国家卫健委医院管理研究所

电子病历系统应用水平分级评价４级实证材料

(基本项)

2021年6月

目录

1、病房医师

01.01.4病房医嘱处理

（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室

（2）医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

01.03.4病房检验报告25

（1）可获得检验科室报告数据25

（2）医师工作站中可查阅历史检验结果

（3）查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记

（4）查看检验报告时，可获得项目说明

（5）检验报告与申请单可进行关联对应

01.05.4病房检查报告

（1）能在医师工作站查阅检查报告和图像

（2）查看检查报告时，能够按照项目查看说明等

（3）检查报告与申请单可进行关联对应

01.06.4病房病历记录

（1）病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2）病历记录能够全院共享

2、病房护士

02.03.4护理记录

（1）可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据

（2）对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享

3、门诊医师

03.01.4处方书写

（1）处方数据能够全院共享

（2）下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

（3）处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

03.03.4门诊检验报告

（1）能够在门诊医师工作站环境中查阅检验报告

（2）医师工作站中可查阅历史检验结果

（3）能够给出结果参考范围及结果异常标记

（4）查看检验报告时，可获得项目说明

（5）检验报告与申请单可进行关联对应

03.05.4门诊检查报告

（1）可通过系统内嵌方式查阅检查报告和图像信息

（2）查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息8

（3）检查报告与申请单可进行关联对应

03.06.4门诊病历记录

（1）门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

（2）门诊病历记录能够全院共享

4、检查科室

04.04.4检查图象

（1）检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系

（2）能够调整图像灰阶等参数并记录0

5、检验处理

05.02.4检验结果记录

（1）检验结果可供全院共享，可为医院其他系统提供检验数据接口

（2）出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示0

（3）对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换

6、治疗信息处理

06.03.4麻醉信息

（1）麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口

（2）可提供1种以上自动风险评分功能

7、医疗保障

07.02.4配血与用血

（1）配血过程有完整记录

（2）临床申请用血、血库配血时，可共享患者用血相关的配血检验信息

07.03.4门诊药品调剂

（1）有统一的药品字典

（2）可获得门诊、其他部门的处方数据

（3）能够获得病人基本情况、体征、药敏数据

（4）有发药记录

07.04.4病房药品配置

（1）病房药品信息可供全院共享（字典、可供药目录、药品使用说明等）

（2）药品准备（集中摆药、配液等）过程有记录

8、病历管理

08.01.4病历质量控制

（1）具有查看各阶段病历完成时间的功能

（2）质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换

（3）可实现过程质量控制

1、病房医师

01.01.4 病房医嘱处理

具体实现方式：药品、处置、检查、检验等医嘱内容可以通过基础信息等系统统一维护。病房医生通过病房医生站医嘱开立功能页面，从医嘱字典中选择药品、处置、检查、检验等医嘱，完成开立并保存， 然后提交到病房护士站。病房护士通过病房护士站对医生提交的医嘱进行审核、处理后，不同类型的医嘱分发到不同的执行科室。

如药品发送到药房、检查发送到检查科室、检验发送到检验科室等，执行科室接收到医嘱信息后完成执行并扣费，医技系统处理病人医嘱后结果会实时回传到病房医生站。

实证截图：

01.01.4（1）-1 药库系统的药典可以定义医院统一的药品字典

01.01.4（1）-2药品医嘱开立界面

01.01.4（1）-3 开立药品医嘱

01.01.4（1）-4开立药品医嘱提交到护士站

01.01.4（1）-5开立药品医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

01.01.4（1）-6开立药品医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

01.01.4（1）-7护士站汇总打印领药单

01.01.4（1）-8药方收到护士站的药疗医嘱后进行发药

01.01.4（1）-9医生站今儿护士站可以查看患者的药疗医嘱执行状态

01.01.4（1）-9护士站打印相应的药疗执行卡片后为患者执行药疗医嘱

01.01.4（1）-10药疗医嘱执行后生成医嘱本

01.01.4（1）-11基础信息系统中可以维护全院统一的检查医嘱字典

01.01.4（1）-12检查医嘱开立

01.01.4（1）-13检查医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

01.01.4（1）-14开立检查医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

01.01.4（1）-15开立检查医嘱提交到护士站进行审核、处理

01.01.4（1）-16医技系统执行患者的检查申请

01.01.4（1）-17医技影像系统对该医嘱的患者进行登记

01.01.4（1）-18医技影像为患者执行该检查医嘱

01.01.4（1）-19医生站和护士站可以查看医嘱执行状态

01.01.4（1）-20检查医嘱执行后生成医嘱本

01.01.4（1）-21医生可以在医生工作站查看检查医嘱的检查报告

01.01.4（1）-22基础信息系统中可以维护全院统一的检验医嘱字典

01.01.4（1）-23检验医嘱的开立

01.01.4（1）-24检验医嘱提交到护士站进行审核、处理

01.01.4（1）-25开立检验医嘱提交到护士站进行审核、处理

01.01.4（1）-26开立检验医嘱提交到护士站进行审核、处理

01.01.4（1）-27护士站为开立的检验申请打印条码

01.01.4（1）-28医技系统执行患者的检验申请

01.01.4（1）-29医技检验系统对该医嘱的患者进行执行

01.01.4（1）-30医生站和护士站可以查看医嘱执行状态

01.01.4（1）-31医嘱执行后生成医嘱本

01.01.4（1）-32医生可以在医生工作站查看检验医嘱的检查报告

01.01.4（1）-33医生开立手术申请

01.01.4（1）-34手术室接收到手术申请后为病人登记手术

01.01.4（1）-35手术室为病人执行手术

01.01.4（1）-36医生可以查询到开立手术申请

01.01.4（1）-37医嘱本上可以查询到开立手术申请医嘱

医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

具体实现方式： PASS系统的药品对应、说明书、重要提示信息、审查规则等可以进行统一维护。PASS 系统集成于病房医生站医嘱开立功能页面，病房医生开立完医嘱后，PASS 系统会自动对所开立的药疗医嘱进行配伍禁忌、超剂量和用法等用药安全监测。同时，病房医生还可以直接查询药物说明等。

实证截图：

01.01.4（2）-1PASS系统可以对药品对应等信息进行维护

01.01.4（2）-2PASS系统可以对药品说明书重要提示信息等进行维护

01.01.4（2）-3PASS系统可以对药品审查规则等进行维护

01.01.4（2）-4PASS系统集成在医嘱开立界面

01.01.4（2）-5医生站医嘱开立时高警示药品PASS系统进行提醒

01.01.4（2）-6医生站医嘱开立时计量问题PASS系统会进行提醒

01.01.4（2）-6医生站医嘱开立时用法问题PASS系统会进行提醒

01.01.4（2）-7医生站医嘱开立时药品配伍禁忌问题PASS系统会进行提醒

01.01.4（2）-8医嘱开立功能页面右键药品名称选择查看药品说明书

01.01.4（2）-9医嘱开立功能页面右键药品名称选择查看药品说明书

01.01.4（2）-10PASS系统可以对产生的问题医嘱进行统计和汇总

01.03.4 病房检验报告

具体实现方式：检验医嘱通过基础信息系统统一管理维护。病房医生站与 LIS 对接，在病房医生站开立检验申请，自动生成检验医嘱，随时可以查看检验申请单状态，然后由LIS系统执行病人医嘱。如果状态为报告完成，即可双击打开检验报告单。

实证截图：

01.03.4（1）-1 检验医嘱通过基础信息系统统一管理维护

01.03.4（1）-2医生站检验申请单开立并提交

01.03.4（1）-3护士站审核处理检验申请医嘱

01.03.4（1）-4护士站为检验申请医嘱打印条码

01.03.4（1）-5医技科室检验科为执行检验申请医嘱

01.03.4（1）-6医生站可以查看检验医嘱的检验结果

01.03.4（1）-7医生站可以查看检验医嘱的执行状态

01.03.4（1）-8医生检验医嘱可以在医嘱本中查看

医师工作站中可查阅历史检验结果

具体实现方式：病房医生站与 LIS 对接，根据患者身份证号关联患者门诊、住院、体检历史检验结果，在病房医生站直接选择不同时间，查看历史检验项目结果；还可以通过 LIS 提供的临床浏览功能，通过条件选择，查看历史检验结果。

实证截图：

01.03.4（2）-1 医生站确认身份证号为患者唯一身份标识

01.03.4（2）-2医生站确认身份证号为患者唯一身份标识后点击“关联就诊信息”

01.03.4（2）-3“关联就诊信息”后选择病人“检验”选项

01.03.4（2）-4在时间轴中可以选择不同时间段内的病人检验信息

01.03.4（2）-5在时间轴中可以选择不同时间段内的病人检验信息

01.03.4（2）-6在时间轴中可以选择不同时间段内的病人检验信息

01.03.4（2）-7检验结果均有异常标记和参考范围

01.03.4（2）-9还可以通过LIS报告浏览器不同时间段内的病人检验信息

查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记

具体实现方式：病房医生站与 LIS 对接，在病房医生站查看检验报告时，高出参考范围的异常结果用红色+向上箭头标识，低于参考范围的异常结果用蓝色+向下箭头标识。

实证截图：

01.03.4（3）-1检验结果参考范围及结果异常标记

01.03.4（3）-2检验结果参考范围及结果异常标记

01.03.4（3）-3医生站通过界面集成 LIS 系统临床报告浏览功能页面查看异常值

查看检验报告时，可获得项目说明

具体实现方式：通过定义每一个检验项目指标的项目说明，在检验报告查看时同时可以获得项目说明。

实证截图：

01.03.4（4）-1基础信息系统中可以维护全院统一的检验医嘱字典

01.03.4（4）-2医生站通过界面集成 LIS系统临床报告浏览功能页面查看异常值

01.03.4（4）-3检验报告查看时获得项目说明

检验报告与申请单可进行关联对应

具体实现方式：病房医生站与 LIS 对接，在病房医生站查看检验申请单，如果单据状态是报告完成，可以直接双击打开对应报告单。

实证截图：

01.03.4（5）-1 医生开立检验医嘱后，护士站审核处理执行发送到检验科

01.03.4（5）-2检验科为患者处理检验医嘱

01.03.4（5）-3在医生站查看“电解质”的结果

01.05.4 病房检查报告

具体实现方式：病房医生站与医技系统对接，包括超声、放射、病理、心电等，在医生站查看检查申请单状态，如果状态为报告完成，就可以双击打开检查报告和图像。

实证截图：

01.05.4（1）-1 医生站开立超声检查申请

01.05.4（1）-2医技科室为病人执行检查医嘱

01.05.4（1）-3住院医师查看B超图像

01.05.4（1）-4住院医师在电子病历系统查看B超报告

01.05.4（1）-5住院医师开立放射申请单

01.05.4（1）-6影像科登记放射申请单

01.05.4（1）-7影像科处理放射申医嘱

01.05.4（1）-8医生站可以点击“图像”选项查看放射图像

01.05.4（1）-9医生站可以查看放射报告

01.05.4（1）-10医生站可以为病人开立心电图检查

01.05.4（1）-11心电中心为病人执行心电图检查

01.05.4（1）-12医生站点击“心电图”可以产看心电图图像

01.05.4（1）-13医生站点击“心电图报告”可以产看心电图报告

01.05.4（1）-14 医生站可以为病人开立影像检查

01.05.4（1）-15 影像科为病人执行检查医嘱

01.05.4（1）-16 医生站点击“检查图像”可以产看检查图像

01.05.4（1）-17医生站点击“影像报告”可以产看影像报告

01.05.4（1）-18医生站开立病理申请单并提交给护士站审核处理执行

01.05.4（1）-19病理科为病人执行检查医嘱

01.05.4（1）-20医生站查看病理结果

查看检查报告时，能够按照项目查看说明等

具体实现方式：在病房医生站查看检查报告时，关联知识库，可以根据检查项目查看项目说明。

实证截图：

01.05.4（2）-1 点击检查图像可以查看报告

01.05.4（2）-2 查看检查报告项目说明

01.05.4（2）-3在知识库中可以看到检查报告项目的说明

检查报告与申请单可进行关联对应

具体实现方式：病房医生站与 PACS 对接，包括超声、放射、病理、心电等，在病房医生站开立申请单，PACS 系统通过住院号调取申请单信息完成登记，报告审核完成后，病房医生站申请单状态更新为完成，双击可以直接打开对应报告和图像。

实证截图：

01.05.4（3）-1在基础信息中统一维护检查医嘱

01.05.4（3）-2医生站开立超声检查申请

01.05.4（3）-3超声科以住院号为唯一标识为病人进行超声检查登记

01.05.4（3）-4超声科为病人执行超声检查医嘱

01.05.4（3）-5住院医生站可以查看病人超声图像

01.05.4（3）-6超声检查申请单双击即可关联并查看报告

01.05.4（3）-7医师开立放射申请单提交后审核处理执行

01.05.4（3）-8影像科以住院号为主索引为病人登记

01.05.4（3）-9影像科为患者处理放射医嘱

01.05.4（3）-10医生站可以点击“图像”选项查看放射图像

01.05.4（3）-11医生站可以查看放射报告

01.05.4（3）-12医生站开立心电申请单提交后审核处理执行

01.05.4（3）-13心电中心以病人住院号为主索引为病人执行心电图检查

01.05.4（3）-14医生站点击“心电图”可以产看心电图图像

01.05.4（3）-15医生站点击“心电图报告”可以产看心电图报告

01.05.4（3）-16医生站可以为病人开立影像检查医嘱并提交

01.05.4（3）-17影像科以住院号为主索引为病人执行检查医嘱

01.05.4（3）-18医生站点击“影像报告”可以产看影像报告

01.05.4（1）-19医生站点击“影像报告”可以产看影像报告

01.05.4（1）-20医生站可以为病人开立病理检查医嘱并提交

01.05.4（1）-21病理科以住院号为主索引为病人执行病理检查医嘱

01.05.4（1）-22医生在电子病历系统点击“病理”选项来查看病理检查结果

01.06.4 病房病历记录

具体实现方式：按照病历书写基本规范的基本内容进行结构化病历模板的定义，包括结构化病历模板的格式定义、模板中的选项定义等，支持全院公共结构化病历模板和科室结构化病历模板的管理。病房医生通过选择结构化病历模板进行结构化病历书写，系统按照模板中定义的结构化内容进行结构化存储，存储到数据库中，可以进行共享提取和数据利用。

实证截图：

01.06.4（1）-1 结构化病历模板格式定义（入院记录）

01.06.4（1）-2 结构化选项定义

01.06.4（1）-3 结构化病历模板格式定义（病程记录）

01.06.4（1）-4 结构化病历模板格式定义（手术记录）

01.06.4（1）-5 结构化病历模板格式定义（出院记录）

01.06.4（1）-6结构化病历模板格式定义（出院记录）

01.06.4（1）-7 住院病历结构化存储

01.06.4（1）-8结构化医嘱开立

01.06.4（1）-9结构化病历书写（入院记录）

01.06.4（1）-10结构化病历书写（入院记录）

01.06.4（1）-11门诊病历结构化病历存储，数据库可以查询

01.06.4（1）-12门诊结构化病历元素定义

病历记录能够全院共享

具体实现方式：通过界面集成方式，在医技科室、药房、麻醉科室、病案室、质控科等都可以调取病历记录内容。

实证截图：

01.06.4（2）-1 医技检验系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-2医技检验系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-2影像CT系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-3影像DR系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-4医技系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-5药房调阅病历记录

01.06.4（2）-6 手术室手麻系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-7病案系统科室调阅病历记录

01.06.4（2）-8质控科科室调阅病历记录

01.06.4（2）-9院感系统调阅病历记录

01.06.4（2）-10心电系统调阅病历记录

2、病房护士

02.03.4 护理记录

具体实现方式：检查、检验和治疗等数据通过基础信息统一定义。医师下达医嘱送到相应医技科室执行后，护士文书系统通过系统内嵌的方式，在病房护士站可以直接查看检查、检验、治疗等数据。

实证截图：

02.03.4（1）-1检验医嘱通过基础信息系统统一管理维护

02.03.4（1）-2医生站检验申请单开立并提交

02.03.4（1）-3护士站审核处理检验申请医嘱

02.03.4（1）-4护士站审核处理检验申请医嘱

02.03.4（1）-5医技科室检验科为执行检验申请医嘱

02.03.4（1）-6护士站可以查看检验医嘱的检验结果

02.03.4（1）-7护士站可以查看检验医嘱的执行状态

02.03.4（1）-8护士站检验医嘱可以在医嘱本中查看

02.03.4（1）-9检查医嘱通过基础信息系统统一管理维护

02.03.4（1）-10医生站检查申请单开立并提交执行

02.03.4（1）-11医技科室检查科为执行检查申请医嘱

02.03.4（1）-12护士站可以查看检查医嘱的检查结果

02.03.4（1）-13护士站检查医嘱可以在医嘱本中查看

02.03.4（1）-14护士站可以查看检查医嘱的执行状态

02.03.4（1）-15处置医嘱通过基础信息系统统一管理维护

02.03.4（1）-16医生站处置医嘱开立并提交

02.03.4（1）-17护士站审核处理治疗医嘱

02.03.4（1）-18护士站打印分类执行单的治疗单

02.03.4（1）-19护士站治疗医嘱可以在医嘱本中查看

02.03.4（1）-20护士站可以查看治疗医嘱的执行状态

对危重患者有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享

具体实现方式：对于危重病人，在结构化护理病历系统中填写护理观察记录以及护理操作情况，并且可以全院共享。

实证截图：

02.03.4（2）-1住院医生为患者开立“告病危”或“告病重”医嘱后发送护士站审核处理执行

02.03.4（2）-2护理文书产生“病危”或“病重”标志

02.03.4（2）-3护士通过护士站完善护理观察记录、护理操作情况等记录

02.03.4（2）-4医技科室通过病历浏览功能查看护理记录

02.03.4（2）-5药房通过病历浏览功能查看护理记录

02.03.4（2）-6麻醉室通过病历浏览功能查看护理记录

02.03.4(2)-7病案室通过病历浏览功能查看护理记录

02.03.4(2)-8质控科通过病历浏览功能查看护理记录

3、门诊医师

03.01.4 处方书写

具体实现方式：门诊医生在门诊医生站开立处方后,病人到药房刷卡执行医疗医嘱、发药、扣费，之后药房可查询处方明细，门诊护士可查询处方并做相应治疗。门诊病人入院时门诊就诊记录可以关联给住院病历，同时检查、检验、手麻、院感、心电等系统也可以看到对应的处方内容。

实证截图：

03.01.4（1）-1 门诊医生开立处方

03.01.4（1）-2 门诊医生就诊记录查看，处方浏览

03.01.4（1）-3药房人员调取门诊医师开立的处方，浏览处方，发药并扣费

03.01.4（1）-4在门诊医师可以看到处方是否发药、缴费和作废等状态

03.01.4（1）-5门诊护士站查阅处方信息

03.01.4（1）-6以病人身份证号为唯一标识关联病人门诊所有就诊信息

03.01.4（1）-7检验工作站可以关联到处方信息

03.01.4（1）-8心电系统可以关联到处方信息

03.01.4（1）-8影像系统可以关联到处方信息

03.01.4（1）-8院感系统可以关联到处方信息

03.01.4（1）-9病案室抽检可以关联到处方信息

03.01.4（1）-10质控科抽检可以关联到处方信息

下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

具体实现方式：PASS系统的药品对应、说明书、重要提示信息、审查规则等可以进行统一维护。PASS 系统集成于病房医生站医嘱开立功能页面，门诊医生开立完医嘱后，PASS 系统会自动对所开立的药疗医嘱进行配伍禁忌、超剂量和用法等用药安全监测。同时，门诊医生还可以直接查询药物说明等。

实证截图：

03.01.4（2）-1 PASS系统可以对药品对应等信息进行维护

03.01.4（2）-2PASS系统可以对药品说明书重要提示信息等进行维护

03.01.4（2）-3PASS系统可以对药品审查规则等进行维护

03.01.4（2）-4PASS系统集成在医嘱开立界面

03.01.4（2）-5下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

03.01.4（2）-6门诊医生处方开立过程中高警示药品提醒

03.01.4（2）-7门诊医生处方开立过程中适应症错误提醒

03.01.4（2）-8 医生站医嘱开立时用法问题PASS系统会进行提醒

03.01.4（2）-9医生站医嘱开立时计量问题PASS系统会进行提醒

03.01.4（2）-10医生站医嘱开立时药品配伍禁忌问题PASS系统会进行提醒

处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

具体实现方式：药品剂型、剂量等内容在药典中统一维护，医生和药房划价时开立药品取统一药品字典信息，药品剂型、剂量和供应药品信息根据所选择药房库存信息实时更新。

实证截图：

03.01.4（3）-1 药品剂型、剂量等内容在药典中统一维护

03.01.4（3）-2药品剂型在药典中统一维护

03.01.4（3）-3药品单位在药典中统一维护

03.01.4（3）-4药品的药理属性内容在药典中统一维护

03.01.4（3）-5药品的医保自费比例内容在药典中统一维护

03.01.4（3）-6药品的药品别名内容在药典中统一维护

03.01.4（3）-7药品的用量单位内容在药典中统一维护

03.01.4（3）-8门诊收费进行收费时可获得药品剂型、剂量、库存数量等信息

03.01.4（3）-9医师处方开立时可获得药品剂型、剂量、库存数量等信息

03.01.4（3）-10医师处方开立时超出库存数量提示信息

03.01.4（3）-11药房处方划价时可获得药品剂型、剂量、库存数量等信息

03.01.4（3）-12药库盘点时可获得药品剂型、剂量、库存数量等信息

03.01.4（3）-13药房查看病人发药处方明细

03.01.4（3）-14药房库存盘点明细

03.03.4 门诊检验报告

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具体实现方式：门诊医生在患者就诊信息界面可查询所开立检验申请单信息，选择所需查看申请单后面的报告预览按钮，可打开检验报告内容。

实证截图：

03.03.4（1）-1 门诊医师工作站检验项目开立并发送

03.03.4（1）-2检验科为病人执行医嘱、扣费并打印条码

03.03.4（1）-3检验科LIS系统为病人执行检验医嘱

03.03.4（1）-4在门诊医师工作站环境中查阅检验报告

03.03.4（1）-5在门诊医师工作站环境中查阅检验报告

医师工作站中可查阅历史检验结果

具体实现方式：患者本次就诊时，医生站可选择患者就诊日期查询患者历史就诊记录中所开立申请单信息，选择相应申请单，点击报告预览按钮可查看历史检验结果。

实证截图：

03.03.4（2）-1病人就诊时，医师可以选择时间查阅病人时间段内所有就诊记录

03.03.4（2）-2病人就诊时，医师可以选择时间查阅病人时间段内所有就诊记录

03.03.4（2）-3从而可以查看病人四个月前的历史检验记录

03.03.4（2）-4从而可以查看病人两个月前的历史检验记录

能够给出结果参考范围及结果异常标记

具体实现方式：报告预览界面显示结果参考范围，异常结果以红色和蓝色字体显示。

实证截图：

03.03.4（3）-1点击查看病人就诊记录

03.03.4（3）-2能够给出四个月前病人检验结果参考范围及结果异常标记

03.03.4（3）-3能够给出三个月前病人检验结果参考范围及结果异常标记

查看检验报告时，可获得项目说明

具体实现方式：在开立检验医嘱和报告预览界面下方可查看检验报告项目说明。

实证截图：

03.03.4（4）-1 门诊医师工作站检验项目开立

03.03.4（4）-2 查看检验报告时，可获得项目说明

检验报告与申请单可进行关联对应

具体实现方式：选择所开立申请单，点击报告预览按钮可获得该申请单所对应的检验报告。

实证截图：

03.03.4（5）-1医生开立检验申请单并发送

03.03.4（5）-2检验科采血窗口为病人执行医嘱、扣费、打印条码

03.03.4（5）-3检验科LIS系统为病人执行医嘱

03.03.4（5）-4医生在病人就诊记录中查看检验报告

03.03.4（5）-5医生在病人就诊记录中查看检验报告

03.05.4 门诊检查报告

具体实现方式：通过点击检查申请单后发送医嘱到对应医技科室，医技科室为病人执行检查医嘱，医师在报告预览按钮打开报告查看窗口,点击报告按钮打开患者报告图像信息。

实证截图：

03.05.4（1）-1医生为病人开立超声检查申请单

03.05.4（1）-2医技科室为病人执行检查申请单

03.05.4（1）-3门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮

03.05.4（1）-3门诊医生站点击检查申请单后的报告预览后查看图像

03.05.4（1）-4门诊医生站点击检查申请单后的报告预览后查看图像

03.05.4（1）-5医生为病人开立心电图申请单

03.05.4（1）-6医技科室心电图室为病人处理心电图申请单

03.05.4（1）-7门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮

03.05.4（1）-8门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看心电图报告

03.05.4（1）-9 医生为病人开立病理申请单

03.05.4（1）-9 医生为病人开立病理申请单

03.05.4（1）-10 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看病理报告

03.05.4（1）-11 医生为病人开立影像申请单

03.05.4（1）-12 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看影像报告

03.05.4（1）-13 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看影像报告

03.05.4（1）-14 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看影像报告

03.05.4（1）-15 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮查看影像报告

查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息

具体实现方式：查看检查报告时项目查询结果显示说明信息。

实证截图：

03.05.4（2）-1 选择检查申请单点击报告按钮

03.05.4（2）-2 报告下方可按照所做影像项目查看结果说明信息

03.05.4（2）-3开立影像报告时可以获得影像检查的开立说明，作用，说明等信息

03.05.4（2）-4开立超声检查时可以获得超声检查的开立说明，作用，说明等信息

03.05.4（2）-5报告下方可按照所做超声项目查看结果说明信息

03.05.4（2）-6开立DR检查时可以获得放射检查的开立说明，作用，说明等信息

03.05.4（2）-7报告下方可按照所做放射项目查看结果说明信息

03.05.4（2）-8开立心电检查时可以获得放射检查的开立说明，作用，说明等信息

03.05.4（2）-9报告下方可按照所做心电项目查看结果说明信息

03.05.4（2）-10开立病理检查时可以获得放射检查的开立说明，作用，说明等信息

03.05.4（2）-11报告下方可按照所做病理项目查看结果说明信息

检查报告与申请单可进行关联对应

具体实现方式：通过点击检查申请单后的报告预览按钮打开报告查看窗口,点击报告按钮打开患者报告图像信息。

实证截图：

03.05.4（3）-1 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮（影像）

03.05.4（3）-2 门诊医生站检查报告查看窗口点击报告按钮（影像）

03.05.4（3）-3 门诊医生站检查图文报告（影像）

03.05.4（3）-4 门诊医生站检查图像信息（放射）

03.05.4（3）-5 门诊医生站点击检查申请单后的报告预览按钮（超声）

03.05.4（3）-6 门诊医生站关联超声检查图文报告

03.05.4（3）-7 门诊医生站关联图像信息

03.05.4（3）-7 门诊医生站开立心电检查

03.05.4（3）-8门诊医生站关联心电检查

03.05.4（1）-9 门诊医生站开立病理检查

03.05.4（1）-10 门诊医生站关联病理检查

03.06.4 门诊病历记录

具体实现方式：病历格式可定义，病历中主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查等内容可单独维护选项。

实证截图：

03.06.4（1）-1 门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

03.06.4（1）-2 门诊病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结构化存储、有可定义的病历格式和选项

03.06.4（1）-3 门诊病历结构化存储，数据库可查询

03.06.4（1）-4结构化存储，支持按照不同类型格式导出选择如PDF\XML\HTML等

03.06.4（1）-5结构化存储，支持按照不同类型格式导出选择如PDF\XML\HTML等

门诊病历记录能够全院共享

具体实现方式：门诊病历病历记录可在药房、医技科室、住院科室等全院共享。

实证截图：

03.06.4（2）-1 门诊医生站的门诊病历记录

03.06.4（2）-2 门诊病历记录能够在门诊护士站查看

03.06.4（2）-3 门诊病历记录能够在药房查看

03.06.4（2）-4 门诊病历记录能够在检查检验科室的医技软件上查看

03.06.4（2）-5门诊病历记录能够在检验科LIS系统上查看

03.06.4（2）-6门诊病历记录能够在检验科LIS系统上查看

03.06.4（2）-7门诊病历记录能够在心电系统上查看

03.06.4（2）-8门诊病历记录能够在影像PACS系统上查看

03.06.4（2）-9 医生站确认身份证号为患者唯一身份标识后点击“关联就诊信息”后可以查看门诊病历

03.06.4（2）-10病房医生站通过电子病历系统查看患者在院门诊、住院就诊记录

03.06.4（2）-10病案室通过电子病历质控可以查看患者在院门诊病例记录

03.06.4（2）-11质控科通过电子病历质控可以查看患者在院门诊病例记录

4、检查科室

范围：主要评估针对病人进行的各种检查所对应信息系统的功能与应用情况。所考察的内容包括由专门的检查科室开展的项目、临床专科开展的需要出具检查报告的项目。具体检查类别如：放射、超声、内窥镜、核医学等各类医学影像检查，心电图、脑电图等各类电生理检查，各个专科针对口腔、眼耳鼻喉、妇产、心脏、神经、呼吸等各个方面进行的需出具报告的检查。病理检查的申请、报告、图像处理也纳入本角色的各个项目评价，但病理的标本管理纳入检验科室角色中的标本管理项目评价。

04.04.4 检查图象

具体实现方式：检查医嘱内容可以通过基础信息等系统统一维护。病房医生通过病房医生站医嘱开立功能页面，从医嘱字典中选择检查完成开立并保存， 然后提交到病房护士站审核处理执行，检查医嘱分发到不同的执行科室。检查科室执行后通过 PACS系统提供统一的接口回传，可以供病房医生站、门诊医生站、医技、药房、手术室等科室系统进行调阅查看。

实证截图：

04.04.4（1）-1 基础信息系统中可以维护全院统一的检查医嘱字典

04.04.4（1）-2检查医嘱开立

04.04.4（1）-3检查医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

04.04.4（1）-4医技影像为患者执行该检查医嘱

04.04.4（1）-4医生可以在医生工作站查看检查医嘱的检查报告

04.04.4（1）-5病房医生站-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-6病房医生站-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-7病房医生站-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-8病房医生站-双击病理检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-9病房医生站-双击心电检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-10门诊医生站-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-11门诊医生站-双击影像检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-12门诊医生站-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-13门诊医生站-双击放射检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-14门诊医生站-双击放射检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-15门诊医生站-双击影像检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-16门诊医生站-双击影像检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-17门诊医生站-双击影像检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-18手术室麻醉系统-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-19药房系统-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-20药房系统-双击超声检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-21病房护士系统-双击影像检查申请单可直接查看图文报告、检查报告和图像数据

04.04.4（1）-22有符合 DICOM 标准的图像访问体系

能够调整图像灰阶等参数并记录

具体实现方式：PACS 系统在写报告时可以对图像灰阶等参数进行调整。

实证截图：

04.04.4（2）-1按住鼠标右键滚动滑轮可以调整灰阶

04.04.4(2)-2 按住鼠标右键滚动滑轮可以调整灰阶

5、检验处理

范围：医院中的各种利用病人体内取出的标本进行的分析检查。包括血液学、免疫、生化等各种类型的检验，各种床旁（如床旁血糖、血气分析等）检验。病理检查的标本处理纳入本角色的评价。

05.02.4 检验结果记录

检验医嘱内容可以通过基础信息等系统统一维护。病房医生通过病房医生站医嘱开立功能页面，从医嘱字典中选择检验完成开立并保存， 然后提交到病房护士站审核处理执行，检查医嘱分发到不同的执行科室。检验科执行后通过 LIS系统提供统一的接口回传，可以供病房医生站、门诊医生站、医技、药房、手术室等科室系统进行调阅查看。

实证截图：

05.02.4(1)-1 基础信息系统中可以维护全院统一的检验医嘱字典

05.02.4(1)-2检验医嘱的开立

05.02.4(1)-3检验医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

05.02.4(1)-4护士站为开立的检验申请打印条码

05.02.4(1)-5医技检验LIS系统对该医嘱的患者进行执行

05.02.4(1)-6住院医生站可以查看检验医嘱的检验结果

05.02.4(1)-7审核后的检验结果可直接在门诊医生站系统查询

05.02.4(1)-8医技科室调阅检验报告

05.02.4(1)-9麻醉科手麻系统通过调阅病历记录查看检验报告

05.02.4(1)-10LIS系统提供统一对外的检验结果查询网页版接口

05.02.4(1)-11影像PACS系统通过调阅病历记录查看检验报告

05.02.4(1)-12心电系统通过调阅病历记录查看检验报告

05.02.4(1)-13病案室质控系统通过调阅病历记录查看检验报告

05.02.4(1)-14质控科质控系统通过调阅病历记录查看检验报告

出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示

具体实现方式：危急值可以通过检验系统（LIS）维护。检验系统（LIS）检验结果中出现危急值后，自动发送到病房医生站和护士站自动进行弹框提醒，未处理会一直提醒。医护人员处理完毕后，危急值处理结果回传给检验科LIS系统，检验人员可以看到医师的处置情况。

实证截图：

05.02.4（2）-1 危急值可以通过检验系统（LIS）维护

05.02.4（2）-2危急值可以通过检验系统（LIS）维护

05.02.4（2）-3检验系统（LIS）为病人执行检验医嘱时出现危急值

05.02.4（2）-4临床病房医生站自动出现危急值弹框提醒

05.02.4（2）-5临床护士站自动出现危急值弹框提醒

05.02.4（2）-6临床医师按照病人实际病情在危急值弹框中填写处置措施

05.02.4（2）-7临床医师的处置措施检验科在检验系统（LIS）的危急值结果中可以查看

05.02.4（2）-8临床医师的处置措施检验科在检验系统（LIS）的危急值结果中可以查看

05.02.4（2）-9门诊医师可以在系统中有危急值提示

05.02.4（2）-10门诊医师的处置措施检验科在检验系统（LIS）的危急值结果中可以查看

对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换

具体实现方式：基础信息系统中可以维护全院统一的检查医嘱字典。医师开立检验医嘱后，发送给护士审核处理之后打印条码，试剂到检验科执行医嘱后，LIS系统回传结果。LIS 系统可以对支持双向数据交换的检验设备维护对应通道号与检验报告项目的对应关系。

实证截图：

05.02.4（3）-1基础信息系统中可以维护全院统一的检验医嘱字典

05.02.4（3）-2检验医嘱的开立

05.02.4（3）-3检验医嘱提交到护士站进行审核、处理、执行

05.02.4（3）-4护士站为检验申请医嘱打印条码

05.02.4（3）-5医技科室检验科为执行检验申请医嘱

05.02.4（3）-5医生站可以查看相对应的检验医嘱的检验结果

05.02.4（3）-6门诊医师工作站检验项目开立并发送

05.02.4（3）-7检验科为病人执行医嘱、扣费并打印条码

05.02.4（3）-8检验科LIS系统为病人执行检验医嘱

05.02.4（3）-9在门诊医师工作站中查阅对应的检验报告

05.02.4（3）-10在门诊医师工作站环境中查阅检验报告

05.02.4（3）-11LIS系统中可以对双向数据交换的仪器设置

6、治疗信息处理

范围：医院中开展的各种需要持续多次重复执行的专科检查。主要包括：透析、康复、放射治疗、针灸、推拿等项目，部分临床科室有计划执行的持续或需要多次重复执行的专门治疗项目，但不包括药物治疗（如化疗、输液、注射等）、外科换药、需要进入手术室的手术治疗。

06.03.4 麻醉信息

具体实现方式：手术麻醉系统提供统一接口，手术麻醉系统的数据供全院各业务系统统一调取。

实证截图：

06.03.4(1)-1医生为患者预约手术

06.03.4(1)-2手术室为患者登记手术

06.03.4(1)-3生成手术麻醉系统麻醉记录单

06.03.4(1)-4病房医生站调阅麻醉记录

06.03.4(1)-5病房护士站调阅麻醉记录

06.03.4(1)-6医技科室可以通过医技软件调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-7各个药房调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-8检验科LIS系统调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-9影像系统系统调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-10心电系统系统调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-10病案室质控系统调阅手术麻醉相关记录

06.03.4(1)-11质控科质控系统调阅手术麻醉相关记录

可提供 1 种以上自动风险评分功能

具体实现方式：麻醉系统手术风险评估单可以根据手术室医师的点选自动生成ASA评分，麻醉恢复单可以根据手术室医师的点选评分项目生成 VAS评分。

实证截图：

06.03.4(2)-1 手术风险评估单自动生成NIS评分

06.03.4(2)-2 麻醉风险评估单自动生成VAS评分

7、医疗保障

07.02.4 配血与用血

具体实现方式：病房医师在医生站为患者下达输血申请单，护士抽取患者血液标本送至输血科，输血科人员调取输血申请单内容，根据患者血液信息寻找合适血袋进行交叉配血。

实证截图：

07.02.4(1)-1 临床开立输血申请

07.02.4(1)-2临床开立输血申请（输血系统端)

07.02.4(1)-3 输血科交叉配血（输血系统端)

07.02.4(1)-4 临床科室进行输血评估

临床申请用血、血库配血时，可共享患者用血相关的配血检验信息

具体实现方式：临床用血申请中的血型信息可以共享到输血科交叉配血。

实证截图：

07.02.4(2)-1 临床开立输血申请

07.02.4(2)-2 输血科交叉配血自动获取临床输血申请单中的血型

07.02.4(2)-3 输血科为患者交叉配血

07.02.4(2)-4 医师和护士为患者输血并记录和评价

07.03.4 门诊药品调剂

具体实现方式：全院统一维护药品字典，在药库、药房、门诊医生站、病房医生站等共享使用。

实证截图：

07.03.4(1)-1 统一药品字典维护

07.03.4(1)-2 药库库存（共享全院统一药品字典）

07.03.4(1)-3 药房库存（共享全院统一字典）

07.03.4(1)-4 门诊医生站开立处方时调取药房库存

07.03.4(1)-5 药房发药（共享全院统一字典）

可获得门诊、其他部门的处方数据

具体实现方式：门诊医生开立完处方后可共享到药房、门诊护士站、住院科室等。

实证截图：

07.03.4(2)-1门诊医师开立医嘱

07.03.4(2)-2 门诊医师开立医嘱后生成处方

07.03.4(2)-3 药房获取门诊医师开立的处方信息

07.03.4(2)-4 门诊护士获取门诊医师开立的处方信息

07.03.4(2)-5 药房可以查询到处方信息

能够获得病人基本情况、体征、药敏数据

具体实现方式：药房通过病历查看功能可以查询门诊病人的门诊病历基本信息、体征信息、过敏药物信息等。

实证截图：

07.03.4(3)-1 药房支持查询门诊病人基本信、主诉、现病史等病历信息

07.03.4(3)-2药房支持查询门诊病人体格检查信息

07.03.4(3)-3药房支持查询门诊病人过敏史信息

有发药记录

具体实现方式：药房提供按照病人门诊号、姓名、药品名称等多种条件查询病人药品发药明细记录。

实证截图：

07.03.4(4)-1 药房按照病人门诊号、姓名、药品名称查询发药明细记录

07.03.4(4)-2药房按照病人门诊号、姓名、药品名称、时间等信息可以补打处方

07.04.4 病房药品配置

具体实现方式：

1、药品字典全院共享，住院医生站、门诊医生站、药房、药库字典统一数据来源。

2、药房可以定义每种药品的警戒库存和最大库存，医生站开立药品医嘱时自动判断药品库存。

3、医生站开立药品医嘱时可以右键自动弹出合理用药系统提供的药品说明书实证截图：

07.04.4(1)-1全院统一维护药品字典信息

07.04.4(1)-2支持药房定义每种药品的库存警戒值

07.04.4(1)-3病房医生开立药品医嘱可以查询药品库存及标准药品字典信息

07.04.4(1)-4门诊医生开立药品医嘱可以查询药品库存及标准药品字典信息

07.04.4(1)-5医生开立药品医嘱右键查询药品说明书

07.04.4(1)-6医生开立药品医嘱时随时查询药品说明书内容

药品准备（集中摆药、配液等）过程有记录

具体实现方式： 病房口服药品在病房药房集中领药后，在病区由护士进行摆药。后给患者执行配液直接由护士站生成输液单后进行集中摆药和配液。

实证截图：

07.04.4(2)-1病房口服药品统一在住院药房按科室发药

07.04.4(2)-2病房口服药品领药后在病区由护士进行摆药

07.04.4(2)-3护士按照打印的摆药单进行摆药

07.04.4(2)-4输液医嘱由护士站生成输液单

07.04.4(2)-5输液医嘱由护士站生成输液单

07.04.4(2)-6护士按照打印的输液单进行摆药

8、病历管理

08.01.4 病历质量控制

具体实现方式：通过定义时效事件、时效规则，系统自动提醒病房医生待书写的病历和超时未书写的病历。对于超时病历，系统自动提醒并传递信息给质控科，有质控科介入质控。

实证截图：

08.01.4(1)-1住院医师电子病历一览表情况

08.01.4(1)-2时效事件定义

08.01.4(1)-3时效规则定义

08.01.4(1)-4时效规则定义

08.01.4(1)-5病历书写超时锁定

08.01.4(1)-6病历书写超时申请

08.01.4(1)-7病历书写超时审批

质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换

具体实现方式：质控人员实时查看在院患者病历，对病历中存在的问题以批注的形式及时反馈给病房医师，病房医师在我的任务提醒中会看到缺陷内容，并及时进行处理。处理信息可以反馈给质控人员。

实证截图：

08.01.4(2)-1质控人员根据条件过滤出需要抽检的病历列表

08.01.4(2)-2质控人员质控病人，并通过质控系统向医师反馈缺陷信息

08.01.4(2)-3质控人员向医师反馈缺陷信息，以批注的方式显示

08.01.4(2)-4反馈的缺陷信息会显示在病房医师的任务中，点击“我的任务”即可查看

08.01.4(2)-5病房医师点开病例，找到反馈的缺陷信息，进行处理

08.01.4(2)-6最后病房医师的处理结果，质控科人员可以看到

可实现过程质量控制

具体实现方式：通过定义运行病历基础规则、病案首页校验规则，在病房医师书写病历和病案首页的过程中在右上角自动进行提醒，及时进行整改。

实证截图：

08.01.4(3)-1运行病历内容质控规则定义

08.01.4(3)-2运行病历内容质控规则定义（排斥项定义）

08.01.4(3)-3病案首页规则定义

08.01.4(3)-4病房医师书写病历过程中右上角自动提醒质控信息

08.01.4(3)-4病房医师书写病案首页过程中右上角自动提醒质控信息