病例介绍
患者，顾某，男，52岁，已婚，乙肝肝硬化20多年，因“肝区不适伴乏力、纳差、腹胀、尿少、脐疝4月余”，3月6日在宝应县二院化验肝功：BILT 26.5μmol/l，ALB 25.6g/l，ALT 73u/l，AST 68u/l；HBsAg＞10000IU/ml，HBeAg<0.1CI。腹部CT：肝硬化大量腹腔积液，胆囊结石，双侧膈面抬高。
●第一次入院
3月17日诊断：“乙肝，肝硬化失代偿伴脐疝，胆结石，肾功能不全，低钠血症”收入我院。
查体：神志清楚，精神差，慢性病容，巩膜无黄染，腹部膨隆，腹壁静脉不显露，脐部隆起像皮球，肝肋下未触及，脾肋下4cm，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音强阳性，双下肢轻度水肿。入院后查血WBC 5.08×10^9/L、PLT 40×10^9/L，CRP 150.63mg/L、ESR 36mm/h。尿胆原1+，粪常规正常。肝功：BILT 34.3µmol/L、ALT 44.7U/L、AST 44.1U/L、GGT 61.5U/L，肾功、血糖正常，PT 16.8S。HBsAg 2032.97IU/ml，HBV DNA 9.17×10^4 IU/mL。
胸部CT：两下肺炎症、纤维化改变；右侧斜裂胸膜增厚。B超：肝硬化，大量腹水。当日行腹腔穿刺术，腹腔置管引流腹水4000ml；腹水常规：李凡他试验弱阳性，WBC 90×10^6/L，RBC 50×10^6/L；腹水生化：LDH 70.0U/L、Cl 95.5mmol/L。予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、注射用核糖核酸等治疗。
3月25日复查血WBC 7.19×10^9/L、中性细胞比率78.70%、PLT 67×10^9/L，CRP 41.70mg/L。肝功：BILT 15.4µmol/L、ALB 23.1g/L、ALT 52.2U/L、AST 46.3U/L，BG 4.91mmol/L，K 3.81mmol/L，Na 127.9mmol/L。予人血白蛋白支持治疗。
4月3日复查肝功BILT 26.4µmol/L、ALB 22.9g/l，ALT 59.6U/L、AST 48.2U/L、GGT 93.6U/L，K 3.01mmol/L、Na 131.8mmol/L。
4月14日复查血WBC 7.01×10^9/L，CRP 36.84mg/L、PLT 55×10^9/L。肝功：BILT 16.6μmol/L、ALB 22.1g/l，ALT 59.1U/L、AST 51.9U/L、GGT 91.7U/L，K 3.83mmol/L，腹胀好转，4月22日出院。
●第二次入院
4月29日再次入院，查血WBC 14.28×10^9/L、中性细胞比率79.70%、PLT 55×10^9/L、CRP 210.68mg/L；尿血3+，粪常规正常。肝功：BILT 37.9µmol/L、ALB 20.8g/L、ALT 48.9U/L、AST 48.5U/L、GGT 88.3U/L。肾功：BUN 12.41mmol/L、UA 475µmol/L、Cr 121.7µmol/L，BG 3.93mmol/L。K 4.52mmol/L、Na 127.2mmol/L。AFP 19.81ng/mL。继续腹腔置管引流腹水约1000ml，经恩替卡韦、左氧氟沙星注射液等治疗，腹胀好转于5月2日出院。
●第三次入院
5月20日因腹胀加重第三次入院，入院后查WBC 5.15×10^9/L、CRP 24.58mg/L、Hb 100g/L、PLT 38.0×10^9/L，肝功：BILT 19.9µmol/L、TP 58.2g/L、ALB 23.7g/L、ALT 37U/L、AST 41.9U/L、GGT 101.2U/L、ALP 185U/L、CHE 1496U/L、Na 132.9mmol/L、Mg 0.65mmol/L，AFP 51.31ng/mL，HA 333.9ng/mL；HBsAg 2733.22IU/mL，HBeAb 67.6INH%、HBcAb 99.9INH%；HBV DNA 82.2IU/ml。
彩超：肝脏形态失常，体积缩小，表面不光整，回声增粗不均匀，边钝，血管不清晰。胆囊壁厚5mm，呈双边征，内见数枚10mm以下强回声。门静脉15mm。脾大（长径157mm，肋间厚66mm），脾门处脾静脉12mm。腹腔内大量液性暗区，右下腹定点处最大深度101mm；予恩替卡韦、腹腔注射呋噻米、多巴胺利尿消腹水、人血白蛋白输注等治疗。
6月2日肝功：BILT 25.6µmol/L、ALB 34.8g/L、ALT 31.6U/L、AST 48.9U/L、GGT 109.6U/L、ALP 166.4U/L，K 3.29mmol/L、CL 95.8mmol/L、PT 14.20S。
6月3日上腹部MRI平扫+增强：肝脏体积缩小，肝边缘波浪状，各叶比例失调，肝内信号欠均匀，呈多发大小不等结节状异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC值减低，以肝VIII段为着，大小4.1×5.3×3.7cm，增强扫描病灶呈明显不均匀强化， 胆总管、肝内胆管未见扩张。胆囊形态正常，壁稍毛糙，内见小结石。门静脉及脾静脉主干清晰，门静脉增宽。胰腺形态信号未见异常。脾脏体积增大。腹膜后见短径约1.6cm肿大淋巴结。
红色标记处为腹水绿色标记处为肿瘤橙色标记处为转移
诊断：肝癌伴肝内多发转移；肝硬化、脾大、大量腹水；腹膜后淋巴结增大；胆囊小结石，加用抗肿瘤治疗，病情基本稳定出院。
●第四次入院
6月29日到7月6日因腹胀加重第4次入院，当时肝功：BILT 23.2µmol/L、ALB 31.8g/L、ALT 46.6U/L、AST 55.5U/L、GGT 120.1U/L、ALP 174.2U/L，K 3.78mmol/L、AFP 69.49ng/mL，随访到7月20日，患者病情平稳，生活自理，对治疗有一定信心。
讨论
乙肝－肝硬化－肝癌三部曲是一部传统肝病悲剧的演变过程，前没有特效抗病毒药，慢性乙肝发生重肝伴肝性脑病，肝硬化伴腹水、消化道出血，肝癌伴恶液质的悲剧不断；近20多年来从拉米夫定问世到阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、TAF，从普通干扰素到长效干扰素的有效抗病毒治疗，肝病患者存活时间明显延长，乙肝相关肝硬化腹水与重症肝炎都明显减少了；但由于肝友年龄增加且合并脂肪肝、糖尿病、高血压等情况增多，由于病毒变异或持续低病毒血症及有效抗病毒并保持病毒低于检测线以下的总时间，相对于HBV感染持续时间明显偏短，长时间的肝损害积累，发生肝纤维化及肝硬化仍不可避免。肝硬化合并肝癌者机率明显高于慢性乙肝，所以，随着肝硬化时间延长与病情加重，对其合并肝癌的警惕性应越来越高。
AFP正常或轻度异常的不典型肝癌越来越多，彩超检查未提示肝癌的病例越来越多。年龄30岁-50岁左右，腹水顽固且长时间不消退，尤其未正规抗病毒治疗且出现腹水后HBV DNA仍为阳性者，是肝癌的高危人群，必须及时进行MRI或CT的平扫及增强检查，以防止肝癌漏诊。
本病例3月17日首次住我院36天，二对半“小三阳”，乙肝病毒9.17×10^4IU/ml，直到4月22日出院，36日均未查AFP及腹部CT或MRI，说明经治医生与患者对此均缺乏足够的警惕性，只重视腹水的对症治疗，忽视对腹水原因的深层次排查。第二次住院仅3日，发现AFP 19.81ng/mL，经治医生肯定考虑AFP轻度异常，慢性肝炎与肝硬化本身都可以出现这种情况，仍未进行任何影像学检查；第二次出院18天后患者第三次住院时，AFP 51.31ng/mL，新的主管医生给患者及时进行了MRI平扫+增强检查， 结果已经发生肝癌伴肝内多发转移，腹膜后淋巴结增大。尽管如此，患者仍无肝区疼痛与消瘦等腹水外的肝癌症状，提醒肝友们千万不能等到有纳差、乏力、肝区疼痛等症状再上医院看病，因为肝脏性格内向，绝对是一个任劳任怨、无私奉献且相当沉默寡言的器官。无论是肝友还是肝病医生，都要细心呵护心肝宝贝。
确诊肝癌后，必须与患者家属交代清楚病情，性格外向的患者可以婉转的告知，本患者性格内向，医生只能暗示性告知，比如告诉他加用艾迪注射液或复方斑蝥胶囊防止肝硬化癌变、降低AFP，而不能很直白的说：“你得了肝癌，已经晚期，不能手术，不能化疗”，也不能说“吃不起靶向药，用不起PD1就无法治疗”，一个好的医生应该结合患者的经济条件、病情等具体情况，制定适合患者的治疗方案，尽可能树立患者战胜疾病的信心，保持一份好的心情，争取更好的生活质量与更长的存活时间。医生不能增加患者的心理负担或经济负担，更不能吓唬病人。正所谓“一个丑角进城，胜过十个医生”，好的心态在肿瘤治疗中占有非常重要的地位。
版中国慢性乙型肝炎防治指南介绍非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%。肝硬化、合并糖尿病、直系亲属中有肝癌者、血清HBsAg高水平、接触黄曲霉毒素等均与HCC高发相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制能力。研究显示，即使HBeAg阴性、HBV DNA低水平，不论B基因型还是C基因型，HBsAg水平较高（≥1000 IU/ml）者发生HCC的风险仍较高。失代偿肝硬化发生HCC者比代偿期肝硬化更高。根据肝硬化演变到肝癌的一般时间规律推测，至少半年前此患者就可能查出肝癌。呼吁肝友与肝病医生必须注意：肝硬化，尤其是失代偿肝硬化，筛查肝癌的间隔必须缩短，AFP、B超肝胆脾胰至少3个月一次，CT或MRI平扫+增强至少半年一次。
作者：东部战区总医院淮安医疗区 顾生旺
东部战区总医院淮安医疗区影像中心刘建秦副主任医师协助提供磁共振图片，特此致谢。
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