贫 困 证 明
学校： 院(系)： 专业： 班级：
学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证
号 码政治面貌入学前
户 口□城镇 □农村家 庭
人口数毕业
学校个人
特长孤 残□是□否单 亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生
关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济
状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地村委会或街道居委会
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）－
