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邢宝才教授教授，主任医师，博士生导师，北京大学肿瘤医院肝胆外一科主任，北京大学肿瘤医院大外科教研室主任出诊时间：周二上午，周四下午
主持人：邢宝才教授 结直肠癌同时性肝转移约占结直肠癌患者的20%~25%。这些患者由于存在着原发的结直肠病灶与肝转移病灶这两个病变的问题，而结直肠病灶有贫血、梗阻、穿孔的情况，肝转移有可切除与潜在可切除的情况，所以同时性肝转移比单纯结直肠癌或异时性肝转移的处理要复杂很多。对于这类患者的治疗，是先手术还是先化疗？若手术，是同期切除还是分期切除？若分期切除，是先切除原发灶还是先切除肝转移灶？目前，国际上对上述问题缺乏随机对照试验（RCT）的研究证据，如何处理才是对患者的最佳治疗尚存在着争议。本期我们就结直肠癌同时性肝转移诸多有争议的问题中，“原发灶与转移灶是同期切除还是分期切除”这一问题，邀请相关的专家进行辩论。正方反方VS“ 正方：北京大学第三医院
姚宏伟教授、蒋斌教授、孙涛教授“ 反方：北京大学肿瘤医院王崑教授、李健教授、姚云峰教授“ 正方观点：结直肠癌同时性肝转移应同期切除
1同期手术与分期手术各有利弊，争议的最主要原因仍是缺乏RCT证据2手术技术的进步，使同期手术可获得与分期手术相似的效果3腹腔镜同期手术被证实可行且安全，围手术期结果不劣于分期手术，远期影响有待观察
1、同期手术与分期手术各有利弊，争议的最主要原因仍是缺乏RCT证据
北京大学第三医院蒋斌斌 同期手术可能遗漏微小的肝脏转移灶，而分期手术在此方面或稍具优势，因时间延长，微小病灶可能增大而得以识别。但是，分期手术同样也可能因病情进展而丧失手术机会，目前的资料表明，同期手术和分期手术的肿瘤相关生存率无明显差异。
北京大学第三医院孙涛涛 分期手术包括先行结直肠癌根治术、再行限期肝转移肿瘤切除术和先行肝转移灶切除、再行结直肠癌根治术两种治疗模式。近年来，结直肠癌根治术联合肝转移肿瘤切除的同期手术成为一种新的治疗模式，并逐步成为目前治疗关注的焦点。然而，近期的研究表明同期手术与分期手术的预后效果是否存在差异尚存在争议，甚至有专家共识认为在高危患者或肝切除体积较大时，不推荐结直肠癌肝转移患者行同期手术，这主要是因为同期手术治疗模式围手术期的安全性、尤其是长期预后（肿瘤复发及生存期）尚不明确，缺乏前瞻性随机对照等国内外高级别临床研究数据的支持。 目前，关于可切除结直肠癌肝转移患者选择同期手术或分期手术，主要的难点集中在患者适应证的把握，尤其是同时性切除肝脏体积较大（≥40%）或肝转移灶较多（≥5个）时，同期手术切除治疗模式（尤其是腹腔镜方式）的安全可行性及远期预后效果尚缺乏高级别的临床依据证实。2、手术技术的进步，使同期手术可获得与分期手术相似的效果
北京大学第三医院 姚宏伟伟 随着手术和麻醉技术的进步，同期手术的可切除性原则由最初的肝脏非大块切除逐渐拓展到接近分期手术（包括各种肝切除术式）。因此，既往同期与分期手术对比研究的结果显示，同期手术的围术期并发症率呈现出由显著更高向逐渐降低至与分期手术相近的动态变化趋势。在肿瘤学结果方面，同期手术一直不劣于分期手术。 ，日本学者报道了其中心对同时性肝转移行优先同期手术的策略。在150例同时性肝转移患者中，127例（84.7%）行同期手术，围术期及长期随访结果显示，无围术期死亡，术后严重并发症率为18.2%，术后3、5、的总生存（OS）率分别为74%、64%和52%，中位无复发生存（RFS）期为7.0个月。全球最大的结直肠癌肝转移登记网站的数据显示，行初次肝切除的同时性肝转移患者，其术后3、5、的OS率分别为60%、40%和23%。两组数据对比提示，在优先同期手术策略下，同时性肝转移患者术后的远期总体生存更优。
北京大学第三医院 蒋斌斌 与分期手术相比，同期手术的优点有避免两次手术、住院时间短、治疗费用低；对其缺点的争论可能主要集中在术后并发症率和死亡率是否高于分期手术上，另外从肿瘤学角度看可能会增加不适合的肝脏切除手术。 以往同期手术的早期结果提示，其并发症率和死亡率较分期手术高，但随着手术技术的进展，最近的文献报道结果显示同期手术严重并发症的发生率与分期手术相当。 同期手术目前在术后严重并发症率和死亡率方面与分期手术无明显差异，两者的肿瘤相关生存率也相当，而同期手术在住院时间及治疗费用方面有明显优势，避免了两次手术对患者的影响。因此，在当前的手术条件下，应尽可能提倡同期手术。当然，对高龄、心肺功能差、肝脏切除手术困难的患者，也应谨慎使用。3、腹腔镜同期手术被证实可行且安全，围手术期结果不劣于分期手术，远期影响有待观察
北京大学第三医院 孙涛涛 随着微创理念的深入及腹腔镜手术技术的进步，腹腔镜结直肠癌根治术及腹腔镜肝肿瘤切除术已逐渐成为结直肠肿瘤及肝肿瘤疾病的有效治疗方法，使得结直肠癌肝转移患者的腹腔镜同期手术治疗模式理论上成为可能。 ，胡克斯特拉（Hoekstra LT）等首次报道了5例结直肠癌肝转移患者的腹腔镜同期手术治疗结果；，卢皮纳奇（Lupinacci RM）等系统综述了39例腹腔镜同期手术病例，其中包括9例肝大部切除病例，认为结直肠癌肝转移患者的腹腔镜同期手术治疗模式具有可行性及安全性；之后陆续有数篇回顾性研究报道得出相似的结论。我院近期完成结直肠癌肝转移腹腔镜同期手术40余例，并通过回顾性分析证实腹腔镜同期手术治疗模式具有临床可行性及安全性。上述所有报道均为回顾性研究，且目前为止未见关于结直肠癌肝转移患者的腹腔镜同期手术与分期手术之间的直接对比研究，因此，结直肠癌肝转移患者腹腔镜同期手术与分期手术的围手术期并发症、死亡率、术后复发率是否存在差异尚不清楚，需要针对该临床问题的前瞻性随机对照研究进一步明确。
北京大学第三医院 姚宏伟伟 值得注意的是，腹腔镜对结直肠原发灶和肝转移行同期手术，相对于开腹同期手术，具有微创、减少术中出血量和术后并发症的优势。目前部分有经验的中心已开展了全腹腔镜结直肠癌和肝转移同期切除术，其围术期结果优于开腹手术，并不劣于分期手术。本中心小样本量回顾性对比研究数据也初步证实了腹腔镜结直肠癌根治术联合腹腔镜肝大部切除术安全可行。
北京大学第三医院 蒋斌斌 腹腔镜肝脏切除技术的进展，使得同期全腹腔镜下肝脏切除＋结直肠癌根治术成为可能，将进一步降低患者术后的并发症率。“ 反方观点：结直肠癌同时性肝转移应同期切除
1分期切除适应证广，不受特殊情况的限制，是应用最为广泛的治疗策略2分期切除更有利于发挥药物治疗的优势3术后并发症率和死亡率高仍是制约同期切除的重要因素
1、分期切除适应证广，不受特殊情况的限制，是应用最为广泛的治疗策略
北京大学肿瘤医院 王崑崑 约20%的结直肠癌患者在初诊即同时发现肝转移，其中仅约20%适合手术切除，能够接受外科治疗的患者5年生存率接近50%。结直肠癌同时性肝转移具有以下特点：①预后差，临床复发危险评分较高，生物学行为较差；②同时合并原发灶症状，如出血、穿孔、梗阻等；③肝转移负荷大，既往研究显示有接近50%的患者肝转移多叶分布，因此常常需要联合大范围肝切除；④需要术前化疗，从而进一步造成肝脏损伤，如新辅助化疗可导致肝窦阻塞综合征（SOS）、脂肪性肝炎等。 分期切除的优点则恰恰契合了同时性结直肠癌肝转移的特点。有学者认为，由于患者本身预后差，同期手术无法观察原发灶切除后肝转移灶的生物学行为，降低了筛选患者的效能，因此更倾向进行分期手术。对于同时合并原发灶症状的患者，分期切除有助于优先解决原发灶症状，然后再评估对肝转移灶是先行术前化疗还是直接手术。术前化疗可以消除微转移并检验肿瘤的生物学行为，最大程度上控制肿瘤并为手术提供条件，降低复发率，分期切除的患者由于已无原发灶影响，故在全身化疗的药物选择上可不受限。另外，对于一般状态相对较差的患者，分期切除可最大程度地规避风险，完成全部治疗。 综上所述，分期切除具有适应证广的优点，根据患者的身体条件，最大限度地开展可能实行的手术，且不受特殊情况的限制，如大范围肝切除、复杂的原发灶切除、需要术前放疗的直肠癌等治疗上有特殊要求的患者。尽管近年来越来越多的中心开始进行同期切除的尝试，但目前仍缺乏相关随机对照试验（RCT）。而一项荟萃分析显示，选择分期切除的患者占68.4%，表明分期切除仍然是应用最为广泛的治疗策略。
北京大学肿瘤医院 姚云峰峰 一直以来，对于结直肠癌同时性肝转移患者的手术是选择同期切除还是分期切除始终存在争论。相关临床研究很少，而一些可以提供参考的研究又由于患者选择的异质性而导致结果很难被广泛接受。总体来说，同期切除的赞成者是认为，同期切除减少患者两次手术的痛苦，从卫生经济学的角度来看也更合理，并且有相当一部分的研究显示同期切除的并发症并不会显著高于分期切除。但是，同期切除所带来的问题也很多，其焦点在于对这类患者的切除风险评估。这种评估主要包括对肝脏病灶切除风险的评估和对原发病灶切除风险的评估。1. 肝转移的发病情况。同时性肝转移患者中有接近一半患者肝转移呈多叶分布，常须联合大范围肝切除。术前化疗可能不可避免地导致“黄肝”（脂肪性肝炎）、“蓝肝”（肝窦损伤）以及出血、感染等相关合并症。若同期切除，除手术创伤外，肝脏功能的恢复、化疗的损伤，势必会使手术风险更高。2. 原发灶症状。同时存在肝转移的结直肠癌原发灶局部分期往往较晚，粘连、梗阻、穿孔、侵犯周围器官的情况常见，在术中有时也可能会出现联合脏器切除的情况。另外，一些术前的药物治疗也会增加原发病灶的切除风险。所以，结直肠外科医生在选择原发灶切除术式时，对其风险的评估也非常重要。2、分期切除更有利于发挥药物治疗的优势
北京大学肿瘤医院 李健健 结直肠癌肝转移需要多学科综合治疗，最终成功的关键不仅在于手术对肿瘤的完全切除，有效的药物治疗杀灭微转移病灶也是非常重要的，新辅助化疗无效的患者即使接受肝转移切除预后也不理想即为非常明确的证据。因此，对于分期切除与同期切除两种模式，哪种更能发挥药物治疗的优势就很有意义。 分期切除的优势之一在于，肠癌原发灶的切除可有效降低梗阻、穿孔、出血风险，保障药物治疗的安全性，特别是拟行贝伐珠单抗治疗的患者。 其优势之二，无论是先切肝转移还是先切原发灶，均可以利用病理检测观察肿瘤退缩情况，有助于准确评估新辅助化疗的疗效，从而可对药物治疗方案做出更好的调整。 其优势之三，全身药物治疗对于预防复发起着重要的作用，同期切除对患者打击大、恢复慢，不能及时开始后续的药物治疗；分期切除可在两次手术间期再次给予化疗，保证药物治疗的有效强度及连续性。3、术后并发症率和死亡率高仍是制约同期切除的重要因素
北京大学肿瘤医院 姚云峰峰 同期切除由于创伤大，往往会伴有更多的并发症及死亡率。文献报道的同期手术并发症率大约为33%~55%，死亡率接近5%，远高于分期切除。 同期切除最常见的并发症有腹腔感染、吻合口瘘、肝功能不全。总结文献，主要有以下原因：①联合大范围肝切除，残余肝脏体积不足导致肝功能不全；②术前化疗加重肝脏损伤，且伤口感染、出血等相关并发症增加；③肝切除术中阻断肝门导致肠管淤血、水肿，术后肝功能恢复期常常会使肠管的水肿加重，愈合减慢，增加吻合口瘘发生率；④同期手术时肠道菌群可能异位到肝脏手术创面，造成感染；⑤低位直肠癌本身手术打击便较大，且与肝脏手术不在一个视野，同期切除往往需要较大的切口和暴露，更加重了患者的手术创伤。尽管近年来有研究认为，对于结直肠癌同时性肝转移选择同期手术不会显著增加并发症的发生，但几乎所有研究中两组的肝脏手术难度并不能匹配，因此不能指导治疗。
北京大学肿瘤医院 王崑崑 韩国一项研究显示，联合大范围肝切除的同期手术，术后并发症发生率达76.4%，而大范围肝切除联合直肠手术更是高达87.0%。另一项研究发现，对于中低位直肠癌合并肝转移的患者，同期切除的手术并发症率为58.3%，而分期切除只有29.6%。 手术并发症增加，必然会延误患者的下一步治疗，从而影响长期生存。我中心数据显示，结直肠癌同时性肝转移术后严重并发症会显著缩短患者无疾病生存（P＝0.04）及总生存（P＝0.002）。必须要承认的是，分期手术可以最大程度上降低手术的创伤，让患者以更加安全的方式完成全部的治疗过程。亚当（Adam）等也认为，只有身体情况好、联合小范围肝切除的患者适合同期手术，而对于大范围肝切除或原发灶位于直肠的患者，则明确不推荐同期手术。主持人小结
北京大学肿瘤医院 邢宝才才 正如我们开始所讲，目前对于同时性结直肠癌肝转移，是同期切除还是分期切除确实还有很大的争议。直到目前，在这方面都没有RCT的研究，而是一些回顾性的报道。从最近发表的几篇入组患者较多的对比研究中可以看到，同期切除的患者一般原发灶的局部分期不是很晚，肝转移灶需要切除的肝体积不是很多；而分期切除组患者一般原发灶的分期较晚或需要切除的肝体积较多。尽管从目前的回顾性结果看，确实两组患者手术后的并发症及死亡率没有差异，但是两组患者的基线上存在显著的不同。这类患者到底是同期切除还是分期切除恐怕很难会有简单的结论，未来还是应该有更多更细致的分组研究。这类患者的处理一定是要综合考虑原发灶与转移灶的情况，做到精准的诊断与分期，进行个体化的治疗才能使患者获得最佳的治疗疗效。
来源：《中国医学论坛报》6月23日B4~B5版
