编译：张一国 审校：魏娟 吕欣
同济大学附属肺科医院
ARDS是临床常见危重症综合征，重症ARDS死亡率高达40-50%，当下造成全世界大流行给人类带来巨大灾难的新冠肺炎（COVID-19），重症患者出现中重度ARDS,病死率甚至超70%。基于目前已有的随机临床试验结果，尚无有效的特异性的药物治疗方法。糖皮质激素对ARDS的疗效仍存在争议，而鉴于其强大的抗炎特性，早期静脉注射地塞米松辅助治疗ARDS可能会减弱肺部和全身炎症反应，从而减少机械通气时间和死亡率。针对此问题，西班牙学者开展了一项多中心随机对照试验，研究结果近期发表在Lancet Respir Med杂志上。
背景急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是肺应对肺部或全身损伤刺激时引起的强烈的炎症反应过程。临床上，这种异质综合征的特征是急性低氧性呼吸衰竭、胸部x线影像学表现为双侧肺浸润。ARDS患者肺通气的标准方法是采用保护性机械通气策略：潮气量设为4-8mL/kg（预计体重），吸气末平台压限制在30cmH2O以下。基于随机临床试验结果表明，目前尚无有效的、特异性的ARDS药物治疗方法。已经研究过的药物包括一氧化氮、肝素、活性蛋白C、酮康唑、布洛芬和抗氧化剂，然而没有一种药物能改善患者的预后。由于糖皮质激素具有强大的抗炎和抗纤维化特性，从而减轻ARDS患者肺和全身损害，这一作用曾引起人们很大的兴趣。已有多种糖皮质激素研究在ARDS患者中进行过研究，但都没有明确结果。基于9项ARDS随机对照试验的荟萃分析所得出的证据（证据等级：中），重症监护医学会和欧洲重症监护医学会指南对糖皮质激素的推荐治疗是：有条件推荐（conditional recommendation，等级B级）。尽管没有确切的结果，但皮质类固醇可能会使ARDS患者在疾病进程的早期阶段受益，这在临床和生物学上似乎是合理的，然而大多数随机对照试验中都没有评估此点。但矛盾的是，糖皮质激素却被用在感染性休克和肺炎患者身上，这两种疾病都是可引起ARDS的原因。值得注意的是，大多数研究皮质类固醇在ARDS中疗效的随机对照试验，都是在使用非保护性机械通气的机械通气患者中进行的。然而，在已确诊的ARDS患者中，使用皮质类固醇与肺保护性机械通气相结合是否能改善预后，目前尚不确定。尽管与其他皮质激素相比，地塞米松具有很强的抗炎和较弱的盐质皮质激素作用，但其从未在ARDS患者的随机对照试验中被研究过。地塞米松效能是天然激素皮质醇的20-30倍，泼尼松的4-5倍。地塞米松药效作用持久，因此可以每天一剂。ARDS患者在支持治疗的基础上加用地塞米松的益处尚不清楚。我们推测，中重度ARDS患者早期应用地塞米松辅助治疗可以减轻肺部和全身炎症反应，从而缩短机械通气时间和全因死亡率。研究方法研究设计与患者这项试验是一项由研究人员发起的、多中心、随机对照试验，包括西班牙各地教学医院共计17个重症监护病房在内(附录p4)。符合条件的患者：年龄≥18岁；插管和机械通气；ARDS急性起病（根据美欧共识会议的ARDS标准；或者根据Berlin标准定义的中到重度ARDS），即在已知临床诱因(如肺炎、吸入伤、吸入性损伤、脓毒症、创伤或急性胰腺炎)、或新出现或原有呼吸道症状加重后一周内发病。胸部影像(x线或CT扫描)双侧肺浸润；无左心房高压，肺毛细血管楔压低于18 mmHg，或无左心衰的临床症状；低氧血症，诊断：无论FiO2多少，氧和指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg伴呼气末正压(PEEP)≥5 cm H2O时。排除标准：怀孕或处于哺乳期，脑死亡，晚期癌症或其他疾病，决定不复苏，使用皮质类固醇或免疫抑制药物治疗，参加其它实验治疗方案，重度COPD，或充血性心力衰竭。我们将ARDS的发病时间定义为患者首次达到中到重度ARDS诊断标准的日期和时间。在ARDS发病后24小时采用，我们采用富集设计方法以降低异质性，将入选对象筛查限制在死亡风险较高的患者，从而可以将死亡率作为终点事件。预后型富集设计可以排除对已报道的总死亡率低的某些顾虑。近期的ARDS试验将患者入选标准限制在氧和指数（PaO2/FiO2）＜150 mmHg，进而导致其基线死亡率几乎是其它以氧和指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg为入选标准的随机对照试验的两倍。在我们的试验中，我们通过两个步骤确定了确诊为急性呼吸窘迫综合征的患者。在我们的试验中，我们通过一个两步的过程来确定确诊为ARDS的患者：我们强制将ARDS发病后24小时测量PaO2/FiO2标准化，使用标准化的通气设置—PEEP≥10cmH2O，FiO2≥0.5（附录p8）, 因为PaO2/FiO2的分界值是ARDS分层的重要决定因素，许多ARDS患者在达到最初的纳入标准后氧合情况有所改善；只有在此通气设置下PaO2/FiO2≤200 mmHg的患者才可以进行随机化分组。因此，我们只招募在标准化通气下，符合Berlin诊断标准的中至重度ARDS患者。试验是根据“赫尔辛基宣言”设计的。试验方案和统计分析计划先前已发表公布，可在附录第7页查看。这项研究方案得到了推荐伦理委员会(西班牙巴伦西亚ClíNico大学医院)的批准。在研究开始之前，如果需要，我们要获得所有参与医院的伦理批准和协商合同。在我们评估患者符合已建立的ARDS标准后，由患者委托人提供书面知情同意，同意将患者纳入研究。数据和安全监测委员会监督试验的进行，同时对有利结果设盲，并建议在对前157名随机分配患者的数据进行中期分析后继续试验。随机化和盲法患者被随机分配接受常规治疗(即继续常规重症监护；对照组)或常规治疗加静脉注射地塞米松。随机化是基于平衡治疗和研究中心分层，使用10个不透明的、预先编号的、密封的信封，根据计算机生成的随机数字表，将这些信封发送到每个参与的ICU。计算机生成分配序列是由一名参与试验其它部分的统计学家完成的。虽然每个中心的首席调查员是唯一负责登记患者的人，并且可以接触到随机信封，但随机分配患者的管理和治疗是由400名没有参与研究的当地工作人员(医生和护士)实施的。患者、研究人员和主治临床医生从未被告知信封的编码顺序和来自这些区块的每个治疗组的患者数量。当患者被随机分配时，现场调查员立即将信封编号和治疗组报告给试验数据管理员进行确认。随后信封被送往注册率较高的参与ICU。由于我们限制了数据库管理员对非隐蔽数据的访问，因此我们确信在整个试验过程中所有站点都保持了分配隐藏。虽然地塞米松不是以盲法使用，但评估偏差的风险非常低，因为主要研究结果之一(死亡率)是客观的，研究分组对负责完成统计分析和长期(60天)结果评估的研究人员也是完全设盲的 (附录p9)。根据“赫尔辛基宣言”的医学研究伦理原则，当没有可用的经过证实的干预措施，且接受安慰剂的患者可能面临额外的风险(例如，静脉导管相关性感染、与其他药物有相互作用)，则不使用安慰剂(不干预)是可以接受的。西班牙药品和医疗器械管理局和转诊道德委员会没有强制要求对安慰剂进行盲法设计和随机化。步骤分配到地塞米松组的患者在随机分配后立即接受第一剂(不晚于ARDS发病后30h)。地塞米松组患者从第1天到第5天每天静脉注射20毫克，第6天到第10天减少到每天10毫克。我们选择这些治疗剂量和时间的方法是，参照Meijvis与其同事的方案，在前5天使用他们的四倍剂量，后续是2倍剂量。因为我们试验中的患者比Meijvis试验中患有社区获得性肺炎的患者病情更重。与Azoulay和他的同事的研究相比，我们使用了一半的剂量，他们招募的是癌症患者，他们在化疗中加入了非常高剂量的地塞米松，直到发生中性粒细胞减少。地塞米松治疗在随机分组后最多使用10天，或直到拔管(如果发生在第10天之前)。如果患者在第10天前拔管，在拔管前给最后一剂地塞米松。因为临床医生知道试验中的分组，对照组中因皮质类固醇敏感型肺部疾病导致ARDS不能缓解的患者可以接受皮质类固醇治疗。对参加试验患者的支持性管理没有得到严格控制。但在两个治疗组中，医生都被反复要求遵循常规危重患者护理管理，包括抗生素治疗和血流动力学支持，旨在保持最佳状态。对于通气管理，医生在两个治疗组中都遵循了肺保护性机械通气的建议。患者机械通气使用小潮气量4~8mL/kg预计体重，平台压小于30cmH2O，呼吸频率根据PaCO2设置，维持PaCO2在35~50 mmHg(目标潮气量的维持可以允许性高碳酸血症)，并根据ARDSNet方案的PEEP-FiO2表进行PEEP和FiO2联合通气。根据ARDSNet方案的PEEP-FiO2表进行PEEP和FiO2组合，确保在PEEP和FiO2组合中，临床医生应使用PEEP将FiO2降低到可以维持PaO2＞60 mmHg或SpO2大于90%的最低水平。肌松药、镇静、俯卧位和肺复张可由主治医生自行决定。当主治医生认为临床合适时，就开始撤机。在两组患者中，每天都使用基于ARDSNet方案的自发呼吸试验评估患者的各项生命体征(附录p9)。如果病人通过测验，则决定拔管，除非有特殊原因不能拔管。分别于第0、1、3、6、10天以及每7天收集机械通气参数 (如潮气量、呼吸频率、平台压力和PEEP)、气体交换(如FiO2、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2和PH值)和血流动力学(如心率、血压、是否需要血管活性药物)的数据，包括最后一天机械通气。记录常规生化和血液检查；气压伤、肺炎和脓毒症等并发症的发生率；第0天和第1天的急性生理与慢性健康评分Ⅱ；以及第0、1、3、6天和机械通气最后一天的序贯器官衰竭评估评分。此外，还监测患者机械通气时间，ICU和住院死亡率。患者登记入组后，对其进行60天的随访。研究结局指标主要结果指标：随机分组后患者在28天内的无呼吸机天数。与近期的文献报道建议类似，我们在计算无呼吸机天数时考虑了以下因素：对于在随机分组后存活28天的患者，成功脱离机械通气的时间应超过48小时，且无需重新插管(对于随机分组后存活28天的患者，拔管时间从最后一次拔管成功开始计算)，对于机械通气超过28天或在28天之前死亡的患者(无论插管状态如何)，无呼吸机天数记录为零。次要结果指标：在随机分组后60天内全因死亡情况。，数据管理员定期与现场调查人员联系，以报告患者第60天时的状况，无论患者是否仍在同一家医院，在另一家医疗机构或出院回家。如果患者在第60天前出院，则从电子临床记录中获取60天的临床状况信息。西班牙公共卫生保健系统可从各公立医院、市、省或地区的电子临床记录系统获得患者的临床状态信息。在少数不能从电子临床记录中获取信息的情形下(如患者未与门诊或家庭护理专业人员联系)，当地调查员通过电话联系患者或亲属，以确定患者在第60天的状况。此外，每个地点的首席调查员在数据分析时要确认已记录了60天死亡率(附录p10)。统计分析样本量估算是基于假设—地塞米松能将无呼吸机天数增加≥2天，或能将60天总死亡率降低≥15%。正如我们方案中所报告的那样，参照Schoenfeld与其同事的方法，我们通过检验效能分析并结合两个端点来估计样本量。根据临床判断和其它研究报道，我们的基线是无机械通气天数为9天，60天死亡率为48%。我们用马尔科夫链模拟器模型来估计两组的分布情况。我们根据预期分布、平均无机械通气天数的预估SD以及每个治疗组的预期60天死亡率来计算样本量(附录p11)。我们调查了各组人数情况，队列大小在294至314名患者之间，可达到检验效能在80%并控制Ⅰ类误差在5%。最多有314名患者(每组157名)满足所有情况。我们只分析了登记并随机分配接受治疗的患者。该实验设计允许当随机分配并随访至60天的患者数量达到计划数量50%的时候，可以对有效性和无效性进行一次中期分析。由数据和安全监测委员会审查该项中期分析的结果(有关终止规则的详细信息，请参见我们的协议和附录p12)。根据变量类型和分布，我们数据报告采用均值和SD、中位数和IQR、频率和百分比。连续变量比较用Student t检验，分类变量比较用Fisher’s精确检验。主要和次要结果记录组间差异和95% 置信区间。随机化分组后第60天，每组Kaplan-Meier生存曲线采用对数秩检验进行比较。不良事件与并发症发生率之间比较采用卡方检验。所有分析均按照意向性处理原则进行，不进行多重比较调整。双侧P值小于0.05认为具有统计学意义。使用R软件(版本3.5.2)进行统计分析。该项研究已在ClinicalTrials.gov注册，编号为NCT01731795。经费来源这项研究的资助者未参与研究设计、数据收集、数据分析、数据揭示或报告的撰写。通讯作者有权全面查阅研究中的所有数据，并对论文发表决定负最终责任。结果在3月28日至12月31日期间，本临床研究招募了277名患者，其中139名患者分配至地塞米松组，138名患者分配至对照组(图1)。在招募了超过计划样本量的88%(277/314)之后(附录p11)，由于登记人数较少(附录p14)，数据和安全监测委员会建议停止该实验。患者通常在ARDS诊断时由于接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗而被排除在外，以及在随机分组之前，由于ARDS诊断后24小时PaO2/FiO2改善到200mmHg以上而被排除在外(图1)。17个参与站点的登记人数中位数为11名(IQR 5-23)患者。入选的患者在ARDS发病时和随机分组时的基线特征在治疗组之间没有差异(表1；附录p14)。ARDS的主要病因是肺炎(147例，占277名患者的53%)和脓毒症(67例，占24%)。在使用地塞米松的10天疗程中，患者接受治疗的天数中位数为10天(IQR 6-10)。在随机分组后的60天内，两组均无患者在出院后再次住进ICU。
对于主要结果，地塞米松组患者的平均脱机天数比对照组患者多(均数12.3[SD 9.9]天vs 7.5[9.0]天；组间差异4.8天[95% CI：2.57-7.03]；P<0.0001；表2)。在随机分组后的28天内，有19名患者(地塞米松组12例[8.6%] vs 对照组7例[5.1%])出现拔管失败，并重新插管或重新使用机械通气(如果他们做了气管切开术)。没有证据表明地塞米松组的脱机比对照组更快，因此对无通气天数没有影响。在19例拔管失败的患者中，两个治疗组的平均机械通气持续时间(对照组为20[SD 12]天vs 地塞米松组为24[9]天)和死亡人数[12例中的3例(25%) vs 7例中的2例(29%)]类似。我们的试验中没有任何证据表明拔管后停用地塞米松治疗对有或没有拔管失败的患者的临床恶化有任何影响。随机分组后接受地塞米松治疗1周或更短时间的患者(55例患者有10例[18%])和接受地塞米松治疗长达10天的患者(84例患者中有16例[19%])之间ICU死亡率无差异。对于次要结果，在随机分组后60天内，分配至地塞米松组的29名患者(21%)和对照组的50名患者(36%)死亡，这意味着每7名接受治疗的患者就有1名在60天内可以避免死亡(表2；图2)。两组中的大多数患者死亡都发生在ICU(表2)。在附录14页中报告了按地点随机分配的患者数量和死亡人数。值得注意的是，当按随机分配的患者总数对中心进行分组(<10，10-25，>25名患者)，这三类中的每一类地塞米松组在60天内的总死亡人数始终低于对照组(附录p15)。ICU幸存患者中，地塞米松组实际机械通气时间短于对照组 (表2)。在ARDS的前10天内，持续输注肌松剂或采取肺复张在两组患者中的分布相似(地塞米松组139名患者中81名[58%] vs 对照组138名患者中82名[59%]和90[65%] vs 92[67%]；附录p15)。肌松剂的使用在登记的患者（16/34，47%）与登记的患者（36/54，67%)进行比较，结果发现在本研究期间没有明显差异(P=0.16)。值得注意的是，地塞米松组患者维持氧合目标所需的俯卧位通气少于对照组患者(139名患者中28名[20%] vs 138名患者中42名[30%]；组间差异10.3%[95% CI：4-20]；P=0.492)。此外，在多个具有体外支持技术的研究中心，有14名患者接受体外肺支持技术用以解决难治性低氧血症(地塞米松组5名患者[3.6%]和对照组9名患者[6.5%])。由于并非所有中心都提供体外肺支持，我们采用两种方案评估体外肺支持对60天死亡率的影响：将所有接受体外肺支持治疗的患者视为死亡，或排除两组中所有接受体外肺支持治疗的患者。两种方案都显示地塞米松可以提高生存率(第一种方案P=0.0087，第二种方案P=0.0169)。
与对照组患者相比，地塞米松组患者早在开始治疗的第3天就有较低的脓毒症相关器官衰竭评估(SOFA)评分，并在第6天有较高的PaO2/FiO2(表3)。在随机分组后，组间与组内肺外器官-系统衰竭平均数亦不相同。根据我们的方案，在随机化分组后，本实验中记录的主要不良事件是的高血糖(血糖>180mg/dL)和新感染(如肺炎或脓毒症)。在随机分组后的前10天内，两组的高血糖发生率相似(表2)。在ICU住院期间，地塞米松未增加感染并发症的类型和发生率(表2；附录p16)。气胸发生率在两组中类似(地塞米松组139例患者中14例[10%] vs 对照组138例患者中10例[7.3%]；P=0.41；附录p16)。
结论
本项RCT研究结果表明：早期应用地塞米松可以减少中重度ARDS患者的机械通气时间和总死亡率。
点评：
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ARDS是常见的临床危重病，其病理生理学特征是炎症反应失控，肺泡-毛细血管屏障上皮和内皮损伤以及肺血管渗出，临床表现为进行性呼吸困难，双侧肺浸润[1]。全球每年ARDS患者约占ICU住院病人的10%，死亡率高达40% [2]，但目前尚缺乏有效的治疗药物，临床上仍以支持性治疗为主。自首次引入临床应用以来，皮质类固醇是ARDS中使用最广泛的药物，但其疗效仍存在争议，多数临床医生也是经验性用药。尽管重症监护医学会和欧洲重症监护医学会提出了对早期中重度ARDS患者使用皮质类固醇的建议[3]，但因其循证证据大多数是小型试验的，而且是在采取肺保护性通气策略之前应用，并且缺乏针对ARDS早期的大型验证性随机对照试验，因此皮质类固醇治疗并没有被广泛接受。而该项发表于Lancet Respir Med杂志的RCT（Lancet Respir Med, , 8: 267-276），是目前首次研究地塞米松对ARDS患者疗效的随机临床试验，并研究接受肺保护性机械通气的ARDS患者较长时间使用地塞米松治疗的效果，结果表明早期应用地塞米松可以减少中重度ARDS患者的机械通气时间和总死亡率。最近，中国台湾学者发表的一项多中心回顾性研究提示，成人流感导致的ARDS患者早期使用糖皮质激素与较高的院内死亡率独立相关（校正OR（95% CI）=5.02（2.39–10.54），p < 0.001[4]。分析两项研究结果的差异可能与其临床试验研究类型、糖皮质激素种类、导致ARDS的原因等多种因素均有关系，但这同时提示我们ARDS患者在糖皮质激素中的获益未来还需要进一步验证。本临床试验是研究地塞米松对接受肺保护性机械通气的中重度ARDS患者疗效的随机对照实验。本项临床研究亮点：一，这是目前为止研究地塞米松对接受肺保护性机械通气的中重度ARDS患者疗效的最大的随机对照试验；二，研究中使用的地塞米松生物半衰期为36-54小时，在10天的治疗方案中，从第1天到第12天甚至更长的时间内，药理效应是可预期的；三，本研究纳入的ARDS患者异质性较小。不过此项研究亦具有一些局限性：首先，鉴于该临床试验患者严格的纳入与排除标准，这项研究结果不能推广至所有ARDS患者；其次，不同研究中心对患者治疗方式的多样性可能会给结果增加一些不确定性；最后，对于更长时间或不同剂量的地塞米松治疗是否会产生不同的效果，此临床试验未能得出结论。
(编译：张一国 审校：魏娟 吕欣)
原始文献
Villar Jesús,Ferrando Carlos,Martínez Domingo et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial.[J] .Lancet Respir Med, , 8: 267-276.
参考文献
[1] Matthay, M.A., et al., Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers, . 5(1): p. 18.
[2] Yadav, H., B.T. Thompson, and O. Gajic, Fifty Years of Research in ARDS. Is Acute Respiratory Distress Syndrome a Preventable Disease? Am J Respir Crit Care Med, . 195(6): p. 725-736.
[3] Annane Djillali,Pastores Stephen M,Rochwerg Bram et al. Guidelines for the diagnosis and management of critical illness-related corticosteroid insufficiency (CIRCI) in critically ill patients (Part I): Society of Critical Care Medicine (SCCM) and European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) .[J] .Intensive Care Med, , 43: 1751-1763.
[4].Tsai, M.J., et al., Impact of corticosteroid treatment on clinical outcomes of influenza-associated ARDS: a nationwide multicenter study. Ann Intensive Care, . 10(1): p. 26.
[5].Reddy K, O"Kane C, McAuley D. Corticosteroids in acute respiratory distress syndrome: a step forward, but more evidence is needed. Lancet Respir Med. ;8(3):220–222. doi:10.1016/S2213-2600(20)30048-5
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“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制 ，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症 ？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉 VS. 吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化 VS. 标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
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35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
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41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
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47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
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50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后 研究组的报告
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94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较 一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
100.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
101.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
102.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
103.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
104.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
105.高海拔人群生理特点 ——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
106.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
107.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
108.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
109.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
110.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
111.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
112.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
113.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
114.【醉仁心胸】程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
115.【醉仁心胸】伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
116.【醉仁心胸】心胸血管麻醉杂志特刊：度精选
117.【醉仁心胸】心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
118.【醉仁心胸】全凭静脉麻醉更有利于维持心脏术中二尖瓣反流程度——一项随机对照研究
119.【醉仁心胸】肥胖患者肺癌术后疼痛的敏感性增加
120.【醉仁心胸】血管活性-正性肌力药物评分可预测心脏手术后患者的并发症发生率与死亡率
121.【醉仁心胸】非心脏手术患者围术期隐匿性脑卒中与不良预后风险
122.【醉仁心胸】脉压与围手术期脑卒中
123.【醉仁心胸】超声引导下连续前锯肌平面阻滞与静脉自控镇痛对开胸术后疼痛综合征发生率和严重程度的影响：一项随机对照研究
124.【醉仁心胸】冠状动脉支架患者行非心脏手术时术前抗血小板药物治疗与围术期出血及血栓性事件之间的关系：一项前瞻性观察队列研究
125.【醉仁心胸】超声心动图下3级舒张功能障碍与术后不良心血管事件风险增加相关 一项回顾性队列研究
126.【醉仁心胸】胸外科日间手术的麻醉
127.超声可有效评估胸外科术后膈肌功能失调─与术后肺部并发症密切相关
128.术中高PEEP与低PEEP对肥胖患者术后肺部并发症的影响
129.妊娠合并急性主动脉夹层的围术期管理
130.术前膈肌功能与心脏手术后肺部并发症相关
131.健康志愿者行右美托咪定和丙泊酚镇静时上气道的塌陷：一项非盲随机交叉研究
132.微创直视冠状动脉旁路手术中前锯肌平面阻滞与较高阿片类药物消耗量的关系 ——一项回顾性观察研究
133.【醉仁心胸】麻醉管理对肺移植围术期结局的分析
134.【醉仁心胸】围术期经食道心脏超声相关严重并发症的调查
135.【醉仁心胸】远程缺血预处理对冠状动脉旁路移植术患者的神经保护作用
136.【醉仁心胸】右美托咪定佐剂复合胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜手术：一项随机对照临床研究
137【醉仁心胸】食道超声有意思
138.【醉仁心胸】胸科日间手术的麻醉管理
139、【醉仁心胸】心脏手术患者尿dickkopf-3与急性肾损伤及肾功能丧失的关系:一项观察性队列研究
140.【醉仁心胸】一种对二尖瓣退行性变修复术后进行三维超声心动图评估的新方法
141.胸科手术使用筋膜平面阻滞:镇痛新时代？
