阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。然而，近年来关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用一直存在争议。发表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三项重大临床试验结果以及其后的多项荟萃分析不断地将阿司匹林推上风口浪尖。很多临床医生以及患者都对预防性使用阿司匹林存在困惑。
为此，我国数十位心血管领域的专家共同讨论，制定了《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，明确提出了阿司匹林用于一级预防的更加精准的适用人群以及3类不适宜人群，并提供了流程图，全文发表于《中华心血管病杂志网络版》。
什么是ASCVD
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）包括：急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病、血运重建术后等。
阿司匹林在ASCVD二级预防的地位并未动摇。我国ASCVD引起的死亡占疾病死亡的40%以上。已诊断为ASCVD的患者，遵医嘱长期应用小剂量阿司匹林，可以显著降低心肌梗死、脑卒中、心脏性死亡的发生。
共识提出，符合以下条件的ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防（Ⅱb, A）：（1）40~70 岁成人；（2）缺血风险增高：初始风险评估时ASCVD的预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）。同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。ASCVD危险因素主要包括以下7项：（1）高血压；（2）糖尿病；（3）血脂异常：总胆固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L；（4）吸烟；（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2；（7）冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。
三类人群不建议服用阿司匹林一级预防
1、年龄>70岁或<40岁的人群。
2、高出血风险人群：未控制的高血压；有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；未根除的幽门螺杆菌感染；正在使用增加出血风险的其他药物（包括抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物）；血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病或慢性肾病4~5期等。3、经评估出血风险大于血栓风险的患者。
如何评估ASCVD十年发病高危人群
ASCVD是多个危险因素共同作用的结果。ASCVD的发病危险，不仅取决于某一个危险因素的水平，还取决于同时具有的危险因素数目。
ASCVD十年发病危险，按＜5%、5%~9%、≥10%，分别定义为低危、中危和高危。ASCVD的发病危险≥10%的人群有：1、糖尿病患者：年龄≥40岁；2、重度吸烟者：每天吸烟≥30支；3、血脂异常：LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L的患者；4、3级高血压患者：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；5、1~2级高血压，并伴有2~3个危险因素的患者
具体评估方法请参考：版中国心血管病预防指南。
阿司匹林一级预防人群筛查简明流程
我国ASCVD一级预防中，高风险人群多，危险因素控制不佳，风险评估方法也不同于欧美人群。结合我国国情，专家组提出了更适用于中国人群的阿司匹林一级预防应用的临床路径。
对于符合条件，拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4 项措施（I，C），详见图1。在风险评估环节，共识认为应在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比；在降低消化道出血风险方面，应提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）；高血压患者须将血压控制在<140/90 mmHg才可考虑使用阿司匹林。
小结
根据现有临床证据，尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值，阿司匹林用于ASCVD一级预防时必须十分谨慎。
阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后，缺血风险仍然增高（预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40~70岁成人。
