手术室里的肥胖患者
Stephanie B Jones
通常情况下，肥胖的定义为体重指数（BMI）＞30kg/m2。一般认为BMI越高，围手术期并发症的风险越高。但是肥胖究竟会带来多严重的问题呢？
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气道问题
尽管传统上，肥胖患者被认为是困难插管的高危人群，但其实这一观点缺乏文献证据支持。仅凭体重并不能预测困难气管插管（文献中定义尚不统一），而BMI的预测性也很弱。传统预测困难气道的危险因素同样适用于肥胖患者：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），颈围大，Mallampati分类3或4级。所有患者气道的病史和体格检查均应包含这些项目，肥胖患者当然也是如此。事实上，皇家麻醉学院和困难气道学会的第四次国家审查项目（NAP4）“英国气道管理的主要并发症”中的因素之一是未对肥胖患者的气道检查做记录。这意味着未能完成检查；而纳入审查的53例肥胖患者中，有17例甚至没有记录Mallampati分级。ASA“困难气道管理实践指南”更新，在气道病史和体格检查中也提到了肥胖问题，也就是说肥胖与困难气道之间存在可见的相关性。
尽管困难气管插管的发生率可能低于预期，但肥胖患者的气道问题仍应得到重视。肥胖是困难面罩通气（MV）的危险因素。密歇根大学进行了为期4年的MV观察研究，共纳入了53,000例病例，其中2.2%发生了“通气困难”，表现为“氧合不足、MV不稳定或需两人进行MV”，0.15%发生了“无法通气”，表现为“尽管有气道辅助设备和他人的帮助，在正压通气期间仍无法测出呼气末二氧化碳且胸壁无起伏”。BMI＞30kg/m2的患者为可预计的MV困难。困难MV同时伴困难插管的独立预测因子有：OSA，Mallampati 3或4级，颈部影像学改变，男性以及有胡须。
因此，在困难插管的罕见情况下，MV的常规补救技术也可能失败。与此同时，医师需要面对严重肥胖患者的心肺生理现状——体重的增加需要提高心排出量以向组织提供氧气。总体重的增加不仅仅是灌注相对较差的脂肪组织的增加，同时也伴有灌注良好的瘦体重增加。尽管机体对氧气供应的需求增加，但功能残气量（FRC）却下降，与此目标背道而驰，导致在诱导和插管过程中呼吸暂停期间的氧合储备减少。已有数项技术可用于诱导期以改善FRC，包括持续气道正压或呼气末正压、25°～30°反Trendelenburg体位（头高脚低位）以及最近面世的高流量鼻导管给氧。关于肥胖患者围手术期高流量鼻导管给氧益处的研究仍在进行中，包括通过标准的鼻导管（5L/min～15L/min）或商品化设备（可湿化，流量高达70L/min）。至少有一项研究证明，对于BMI 30～35的男性患者，在诱导后通过鼻导管给予5L/min的O2吸入可延长氧饱和度下降至95%以下的时间。
另一个有趣的和具有区域性的争议是，在确保严重肥胖患者气道安全时应使用琥珀酰胆碱还是非去极化肌松药。既往文献认为，肥胖是老年患者发生误吸的危险因素；但最近的研究表明，其主要原因可能是气道操作时间延长，而并非肥胖本身。因此，选择琥珀胆碱的理由是可更快地进入气道，避免了潜在的困难MV，而MV并非快速诱导的必要组成部分。反对琥珀胆碱者的理由则是其众所周知的副作用（术后肌痛、心律失常）以及由于肌颤搐引起的氧耗增加从而导致可能发生氧合降低更快的情况。这一点已在一项中国关于超重患者的研究中得到证实，注射肌松药后SpO2降低至92%的时间间隔，罗库溴铵（0.9mg/kg）为329s，而琥珀胆碱（1.5mg/kg）则仅为283s，恢复通气后SpO2升至97%的时间间隔琥珀胆碱组也有所延长（36s vs 43s）。此项研究中琥珀胆碱的剂量高于常用剂量，这是否会影响结果目前尚不清楚。
尽管目前已对麻醉诱导和气管插管给予了极大的关注，比如最佳的定位、预给氧以及气道辅助设备等，但肥胖患者的苏醒和拔管期间的风险尚未得到足够的重视。公布的一项ASA封闭索赔项目研究发现，肥胖患者的脑损伤和死亡索赔有37%与麻醉诱导有关，而与拔管相关的索赔则高达67%。随后的NAP4审查中也出现了相似的数据，在肥胖患者的气道事件中有46%发生于苏醒期。确保神经肌肉阻滞完全恢复，采用多模式、节省阿片类镇痛药物的镇痛方法，以及适当的OSA筛查和治疗可能有助于改善此领域的医疗表观。
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肥胖患者接受门诊手术
在门诊手术中心（ASC）执业的麻醉科医师将越来越多地面临这样的问题：究竟是否应该对患者体重指数（BMI）或体重设立限值。根据行为风险因素监测系统（BRFSS）得出的数据，美国约有1,550万成年人（占总人口的6.6%）的BMI≥40kg/m2。基于BRFSS数据的回归模型预测，2030年严重肥胖的患病率为11%，肥胖（BMI≥30kg/m2）的患病率为42%。如果肥胖和严重肥胖的患者被认为不适合接受门诊手术麻醉，其获得手术治疗的时机可能会受到影响。因此，明确哪些肥胖患者接受门诊手术室安全的，及何时实施手术是安全的时机，是至关重要的。
当将总体重作为限制因素时，答案便相当简单。担架、手术台和影像学检查台等关键设备必须能够承受患者的体重负荷。桌子和担架应标示有明确的重量限制，此重量限制常因手术台所处场所的不同而发生改变。辅助的设施须可容纳重量和体型更大的患者：如CT和MRI检查仓、厕所马桶、心脏病区座椅和等候室座位。
但当使用BMI作为限制因素时答案则更为复杂。尽管已经做了相应研究，但是目前的文献质量和数量都不足以提供明确的BMI阈值，即所有BMI高于这一阈值的患者均应安排为择期手术，或者BMI低于这一阈值的患者几乎可以避免围手术期并发症。在几项回顾性研究中，肥胖已被确定为门诊手术后围手术期并发症的危险因素。Sieffert等调查了来自四个州（加利福尼亚州、佛罗里达州、内布拉斯加州和纽约州）的包括门诊吸脂术、腹壁成形术、眼睑成形术和乳房缩小术的出院数据。结果显示，在978所ASC或医院门诊外科部接受手术的47,741例患者中，超重或肥胖患者有2,052例（4.3%），这些患者中有7.3%在出院后30d内至少有一次再入院，而非肥胖/超重组这一比例则仅为3.6%。风险最高的群体是接受腹壁成形术且合并三种或以上合并症的患者，他们接受急诊治疗的比例为32%，而合并2种或更少合并症的患者这一比例仅为14%。Ranum等调查了至间一家保险公司的封闭门诊手术索赔，结果发现，除牙齿损伤外，麻醉科医师最常遇到的并发症是死亡和神经损伤。肥胖是最常见的患者因素，在15%的病例中对预后产生了影响。肥胖可导致手术难度增加，造成行椎管内和周围区域神经阻滞时解剖结构不清，以及在初次或紧急气管插管以及拔管时导致气道管理并发症。美国外科医师学院国家外科质量改进计划（NSQIP）支持这些结果。至间，近25万例患者接受了日间手术。其中232人（0.1%）发生了早期围手术期并发症或死亡。当控制手术复杂性后，可以得到此早期并发症和死亡的七个独立危险因素，其中两项分别为超重BMI（BMI≥25kg/m2），校正的相对危险度（AOR）为1.58（CI：1.07～2.35），以及肥胖BMI（AOR为2.02，CI：1.37～2.98）。
与上述例证不同的是，一些公开的病例系列宣传成功的门诊手术通常并不认为属于典型的日间手术范畴。腹腔镜下袖状胃切除术（LSG）已迅速成为美国最常见的减肥手术，占间实施的196,000例减肥手术中的54%。法国的一组研究者前瞻性的研究了100例符合LSG日间手术标准的患者。排除标准为：BMI超过60kg/m2，患有阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、心脏疾病或控制不佳的糖尿病，或住所距离医院超过一个小时行程。研究期间筛选了416名患者，其中24%符合纳入标准且均同意接受日间手术。主要结局指标为计划外入院观察过夜。结果显示，8名患者发生了计划外入院，原因包括：术后疼痛、恶心、嗜睡、困难插管以及强制性胃肠道检查术后不适。尽管本研究缺乏真正的对照组，但结果显示严重并发症和再入院率在日间手术组与标准治疗组之间并无显著差异。Billing等发表了一项研究，包括在单个ASC内接受LSG治疗的250例患者。患者BMI范围很宽，从29至71，但排除体重超过450磅的患者。其他排除标准包括：手术时间预计超过2h，合并需监测超过23h的严重合并症，以及活动受限。只有2例患者（0.8%）需要入院治疗，均由于未经治疗的OSA。有9例患者（3.6%）在30d内发生了再次入院。有趣的是，患者从ASC出院时均携带了生理盐水静脉输液装置，术后第1d即接受了1L～2L的静脉输液。本研究的作者们描述了在该研究之后他们对患者加强了筛选标准，而作者中有两位是该ASC的所有者。他们现在对所有OSA患者均观察过夜，限定BMI上限为50kg/m2，“主要目的是为了减少气道问题”。这些研究的共同点是多模式镇痛方案、积极的预防性止吐疗法以及强调适当的患者筛选。
Rosero和Joshi的一项研究提供了关于患者筛选重要性的间接证据。从全国门诊手术调查中得到病态肥胖和非肥胖患者的倾向评分匹配队列。尽管人群中病态肥胖的总体发病率约为4%，但数据库中接受门诊手术的病态肥胖患者仅占0.32%，且他们中绝大多数是在医院门诊部而非ASC中进行的。数据库中肥胖患者的数量极少且手术实施地点的选择意味着对于此类患者的筛选是保守的。鉴于如此明显的谨慎，组间术后不良事件或延迟出院未发现差异也就不足为奇了。
几乎没有研究试图探讨肥胖程度是否也有影响。Kakarla等比较了BMI＜50kg/m2与≥50kg/m2（超肥胖）的减肥手术患者。入组的患者均接受了腹腔镜手术，但不限于门诊手术。超肥胖患者的各种术后并发症发生率显著升高，包括伤口感染、心肌梗死、肺栓塞、脓毒症，30天死亡率也明显升高。Morton等从肥胖预后纵向数据库（BOLD）调查腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术后的住院时间对30d预后的影响，与BMI在50kg/m2以下的患者相比较，BMI达50～70kg/m2的患者术后30d内严重并发症的发生率显著增加，协变量校正后的优势比为1.42，CI为1.15～1.74。
决定是否适合进行门诊手术的关键不仅仅取决于BMI。Joshi等代表门诊手术麻醉学会（SAMBA）临床实践指南委员会提出，证据不足以支持制定特定的实践指南，但给出了数项常规建议。基于对23项研究的回顾，认为超肥胖患者可能风险较高，考虑接受门诊手术时须谨慎；只要合并症得到良好控制，BMI≤40kg/m2的患者可能适合行门诊手术；而BMI介于40～50kg/m2之间的患者则处于灰色地带。在仔细评估和优化治疗合并症、考虑手术部位和等级并制定最大程度降低潜在并发症风险的麻醉计划后，根据个体情况可考虑对这些患者实施门诊手术。
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肥胖悖论
过去十年来，一些研究已经证明了通常被称为“肥胖症的悖论”——轻度至中度肥胖对于从非心脏手术到心肌梗死后接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及收治入ICU等一系列事件后的死亡率具有相对保护作用。例如，Mullen等在对NSQIP数据库进行了调查，结果发现尽管发病率（主要是伤口感染）随着BMI的增加而升高，但Ⅱ级肥胖（BMI 35～40）患者相比于正常体重患者死亡的优势比为0.73。在澳大利亚的一项研究中，多变量分析显示肥胖是PCI术后12个月内主要不良心脏事件发生率降低的独立预测因子。
关于这一悖论背后可能原因的设想众多。一是反向因果关系，在此种情况下，体重减轻是由于疾病导致，因此肥胖的人群更健康。基于人口的研究支持这一观点。追踪调查时，随时间的全因死亡率相对被调查者接受调查时BMI和曾经的最高BMI计算并比较。当以曾经最高BMI统计时，33%的死亡率归因于肥胖；而以接受调查时BMI进行统计，该比例仅为5%。第二种可能性是数据根本不可靠，因为BMI并不能准确的反映肥胖。随着年龄的增长，机体成分发生变化，体内脂肪含量相对增加而肌肉量减少。BMI并不反映内脏（相对于皮下）脂肪量，并且在许多研究中，体重是自我报告的或回顾性记录的。已经提出腰围能更好的代表肥胖和代谢状态，但极少包含于常规记录中。最后，显然肥胖患者也是一个多样化的群体。有些BMI甚至处于超肥胖范围的患者代谢是“正常”的。总体而言，代谢综合征影响围手术期预后。那些证明非肥胖患者和肥胖患者预后之间没有差异的研究，可能在入组的肥胖患者中不合并代谢综合征的比例较高。
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代谢综合征
代谢综合征（MetS）与单纯性肥胖症截然不同，前者合并2型糖尿病和心血管疾病的风险增加。在不同专科组和指南中MetS的定义略有差异，但一般包括：
● 腰围增加
●高血压
●血清甘油三酯升高
●血清HDL降低
●空腹血糖异常
已知MetS可影响围手术期预后。Glance等使用MetS的改良定义（肥胖、高血压和糖尿病）回顾性的检查NSQIP数据库中超过300,000例非心脏手术患者的预后。符合其入选标准的患者心脏不良事件发生率升高至2～3倍，肺部事件升高至1.5～3倍，急性肾损伤升高至3～7倍，中枢神经系统事件升高至2倍。Schumann等专门研究了BOLD数据库中的肺部预后。超过20,000例患者中有12.7%符合MetS标准，且这一群体发生肺炎、呼吸衰竭、ARDS、胸腔积液和肺不张的几率增加。综合肺部并发症的优势比为1.87（1.65～2.13）。
脂肪组织是一种内分泌器官，可导致轻度慢性炎症，至少对于某些个体是这样。脂肪分泌脂肪细胞因子，包括肿瘤坏死因子α、C-反应蛋白和白细胞介素-6，这些均可造成炎症。内脏脂肪伴有更多的巨噬细胞浸润，促炎性可能更高。内脏脂肪比例增加常被认为是导致相对于高加索人BMI较低的亚洲人群发生心血管疾病的原因之一。
最终的问题是麻醉科医师如何在围手术期最好地利用这些信息。通过适当的准备，绝大多数的肥胖患者不会发生不良预后。但是，麻醉科医师如何能够预先识别由于MetS或其他因素导致的高风险人群，以及如何调整麻醉方案以预防不良预后的发生？尽管BMI使用方便，但证据力度不足。鉴于美国以及其他国家和地区的肥胖患者持续增多，应优先考虑实施可帮助临床医师辨别哪些肥胖患者需要更高级别围手术期治疗的研究。
（代元强 译；孟岩校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
长海麻醉-ASA知识更新
目 录
25、当麻醉科医师衰老时
24、医疗差错不可避免吗？
23、十项令人抓狂的呼吸相关麻醉操作
22、使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理
21、非心脏手术后心肌损伤
20、手术室失火的认识、预防和管理
19、变态反应、过敏反应和药物不良反应
18、肺隔离技术：临床挑战与成功策略
17、围手术期之家庭医疗模式：糖尿病和高血糖的管理
16、麻醉工作站的相关问题
15、阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻醉药理
14、运用新技术提高建立血管通路的安全性
13、职业感染：麻醉科医师应该了解的风险
12、喉镜暴露失败的应对策略
11、免疫抗癌治疗为围手术期管理带来的启示
10、利用影像学手段客观评估老年衰弱
9、麻醉药物调控神经可塑性：抗抑郁的新作用
8、简易爆炸装置：麻醉科医师应该了解什么
7、脊柱手术的麻醉管理
6、中心静脉置管现存争议和最佳实践
5、微创和机器人二尖瓣成形术的麻醉处理
4、围手术期谵妄：了解所有的意识障碍
3、椎管内麻醉的并发症：出血和感染
2、全关节置换术的临床路径
1、心脏麻醉学重要进展
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