编译：徐晶晶
来源：骨科周讯（转载已获该平台授权）
引言
创伤性舟状骨骨折伴近端骨块前上移位是一种极为罕见的损伤。据我们所知，自1925年以来，在先前的英文文献中仅有4例报道。外科医生必须意识到，这类损伤导致舟状骨不愈合率较高，并且可能伴有韧带损伤。
病例报告
病例1：一名30岁男性从高处跌落，致其右腕关节受伤。受伤当天，医生于急诊室对其伤势进行评估。在前臂远端的前（掌）方向，骨突出明显。X线平片显示舟状骨骨折伴近端碎片掌侧移位并旋转180°（图1a，b）。另外，还合并有腰椎骨折。
图1a和b：术前X线图（病例1）；c和d：术后12个月的X线图（病例1）
经掌侧入路行切开复位内固定治疗，利用加压螺钉固定舟状骨骨折，骨锚重新将桡舟头韧带固定于桡骨远端的掌侧唇。经背侧入路利用骨锚将舟月骨韧带固定于其撕裂处，用克氏针穿过舟状骨到月状骨和穿过舟状骨到头状骨来稳定腕骨。用拇指人字形石膏板固定腕关节10周。10周后，拆除克氏针。
术后12个月，体格检查显示该患者右手握力30kg，左手握力45kg。右手腕的活动范围为60°伸展，30°屈曲，15°桡侧偏移和20°尺侧偏移。DASH评分为40分（总分100分）。X线平片显示:舟状骨愈合、近端碎片无坏死,舟月骨无分离（图1c,d）。
病例2：一名26岁骑摩托车的男性遭遇了一场道路交通事故，致其左腕关节受伤。受伤当天，医生于急诊室对其伤势进行评估。在前臂远端的掌侧方向，骨突出明显。X线平片显示左舟骨骨折伴近端碎片向前移位并旋转90°。其他相关的损伤包括拇指的指间关节开放性脱位和第一掌骨基底部骨折脱位（图2a，b）。我们构建了一种类似于病例1中所描述的韧带损伤模式。手术技术和术后治疗与病例1中的情况相同。
图2a和2b：术前X线图（病例2）；c和d：术后24个月的X线图（病例2）
术后24个月，体格检查显示该患者左手握力18kg，右手握力34kg。左手腕的活动范围为45°伸展，30°屈曲，15°桡侧偏移和10°尺侧偏移。DASH评分为46分（总分100分）。X线平片显示，骨折愈合、近端碎片无坏死以及舟月骨无分离的情况（图2c,d）。
讨论
直接轴向加压或腕关节过伸，如手掌伸展位跌倒受力，是舟状骨骨折最常见的机制。当腕关节以这种方式负重和背侧屈曲大于95度时，舟状骨中间体的压痕被压在桡骨远端的背唇上产生一个支点，从而形成损伤机制。舟状骨的近端的稳定结构是桡舟头、桡舟月和舟月骨间韧带。Berger等人认为桡舟月韧带充当神经血管导管。在最大背伸时，桡舟月和桡舟头韧带提供对近极过度掌侧移位的前侧限制。最近，Wong等人报道了18例（共52例，占35%）舟状骨骨折伴腕韧带和三角纤维软骨复合体损伤和Mayfield已报道一例舟状骨骨折伴舟月骨分离。这些合并伤的发生率和严重程度由创伤能量决定。
舟状骨脱位的损伤机制尚不清楚。Szabo等人称其与腕关节伸展、腕骨间旋后、尺侧偏移和轴向压缩有关。Sakada等人认为舟状骨骨折伴近端碎片前上脱位是由过伸腕关节屈曲有力造成。根据我们的经验，我们认为高能量创伤对于这类损伤是必要的，并且与腕关节延伸和桡侧腕上的轴向压缩有关。根据Sakada等人所说的情况，我们已观察到第一掌骨基底部骨折伴近端碎片脱位是存在的，并没有提及。我们病例中有一例Rolando型骨折也经确诊。我们认为，施加到第一掌骨上的轴向载荷被直接传到近侧舟状骨，使之易变形移位，深入到远端掌侧前臂以防穿过骨的近侧端发生骨折。
考虑到治疗这类损伤，Speed于1925年建议去除整个骨，并认为这是最好的治疗方法。Lee等人对陈旧性舟状骨骨折脱位伴腕管综合征的情况，行近端切除术。Roger等人对于经舟骨月骨骨折脱位里的近端舟状骨的排出物，行近排腕骨切除术。Sakada 、Buch 和Nayak认为ie切开复位内固定术和骨移植术是治疗的选择。Sakada认为这种损伤发生舟骨骨折不愈合率很高。我们认为单纯切除近端片段并不能防止腕部塌陷。近排腕骨切除术或腕骨关节融合术是治疗的选择，但我们已观察到在我们的两例病例中，采用骨缝术治疗舟状骨骨折和骨插入固定舟月骨韧带均取得良好的临床结果，未出现舟状骨坏死和舟月骨分离的情况。背侧和掌侧手术入路似乎是必要的-先前为了降低脱位，行骨缝合术治疗舟状骨和修复掌侧桡腕韧带-采取背侧入路以确保舟状骨和月骨最好的韧带和确保足以修复舟月骨韧带的背侧（最厚和最强）部分。
对第二个患者进行核磁共振检查以进一步观察该患者的病变。尽管由于微型骨锚的存在使理解MRI图像变得更困难，但也没有证据显示舟月骨韧带不稳定，无论是静态还是动态的。因此我们认为韧带机械完好无损。
外科医生必须注意
1.这类损伤是一种高能量损伤，它常合并有其他部位的损伤，这是最主要的。
2.这种损伤导致较高的舟状骨不愈合率，需要通过加压螺钉进行稳定（骨移植不是强制性的）。
3.舟状骨脱位或骨折移位常合并有不同程度的韧带损伤，并且与环月状骨脱位有关，选择治疗方法时必须考虑韧带损伤情况。
4.即使年轻的患者同样不建议仅接受单纯切除近端碎片的治疗。
