苓桂五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁大黄汤、小青龙汤均为治疗痰饮之方,它们之间有何区别呢?
苓甘五味姜辛半夏汤,即茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏组成。
方用茯苓为君,性味甘淡而平,利水渗湿,补脾宁心,以涤其饮;甘草炙用,温中补虚,使邪去而正不伤;佐五味之酸收,敛肺气而驾驭细辛,毋使散之太过;伍干姜、细辛之温,以温化痰水之寒;纳半夏以降逆而止冲。
诸药成方,具有温化痰饮,降逆止冲之功,故可治痰饮咳嗽。
《金匮》云:
“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。”
又云:
“冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜细辛,以治其咳满。……呕者复内半夏,以去其水。”
综上经文,便可领悟本方是出自苓桂五味甘草汤的化裁,其功用都能除痰涤饮,而所不同者,前者有半夏而无桂枝治咳满在上,后者则有桂枝而无半夏,治冲气在下。
二者虽只一药之差,其所治则殊,临床用此方者,取其功专于涤痰平喘,以止咳嗽上气。
凡素病痰饮咳嗽者,始初以干姜易生姜,取其辛散之甚,既可温化痰水,又能兼散表寒,观其效验不逊青龙之发,药味虽简,法度谨严,任其温化,单刀直入,无不效如桴鼓。
关干本方的运用,《金匮》云:
“咳嗽喘息,气短不得卧。”
因为中阳不足,肺气虚馁,且水性属寒,下应于肾,肾气上逆于肺,发为咳嗽气粗,呼吸不利,故倚息不得卧。
《金鉴》云:
“咳嗽呼吸气促不得卧,久病多属痰饮,新病兼形寒。”
在辨治咳嗽短气时,理应区分新病与久恙,属于新病,咳嗽短气兼有形寒外感,则以小青龙汤发之,以散内饮外寒。
属于痼疾,咳嗽短气而无形寒可征,或兼头眩胸闷,咳呕痰水,舌白口淡,脉象弦滑,宜此方治之(见病例)。并列表供临床参考。
一、苓甘五味姜辛半夏汤类方鉴别表
二、从苓甘五味姜辛半夏汤类方药物鉴别
从表中比较来看,药只九味,方有五变,足见仲景用药的灵巧。
苓桂五味甘草汤,主治服汤后“多唾口燥”,与“服汤已渴者,寒去欲解也”之意相同。
虽是阴寒散,阳气回之征,但其厥逆,气冲不解,尚且手足痹,小便难时冒者,故应易法治之。
尤在泾云:
“冲气,冲脉之气。冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,皆冲气上入喉也。手足厥而痹者,厥气上行而阳气不治也。小便难时冒者,冲气不归而仍上逆也。”
寻其经意,既有痰饮之源,复有气冲厥逆,用茯苓佐桂枝,攻中有补,抑其冲气,使之下行而止逆。
又气逆非敛不降,故以五味之酸收敛其气。甘草之甘,安奠中宫,土厚火自伏。
徐灵胎云:
“此方五味子不与干姜同服,因服小青龙之后,发泄已甚而气冲,故专于敛肺也。”
因而可以说本方之功,专于敛肺止冲。
苓甘五味姜辛汤,所主治“冲气低,更咳胸满”。
徐灵胎云:
“今冲气即低,乃桂苓之力单刀直入,肾邪遂伏,故低也。”
然冲气已低,故无须用桂。
成无己云:
“今冲气即低,乃桂之功著矣,故去之。”
而更咳胸满,实即欲邪复出,用细辛、干姜之辛热以除满祛寒而止咳。
苓甘五味姜辛半夏杏仁汤,主治“水去呕止, 形肿痹”
徐忠可认为,血虚不能附气,故气行涩而痹,所以仍取苓甘五味姜辛半夏汤之治饮,加入杏仁宣利肺气,俟气行则痹解,痰饮去而肿自除。
苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤,主治痰饮而兼“面热如醉状”。书云“此为胃热上冲熏其面”,故加大黄以利之。
以上各方均能主治痰饮为患,以苓甘五味姜辛汤为枢纽,随证加减,实为后世治痰饮众方之祖。
三、病案举例
胡某某,男,47岁,汽车工人。初诊1963年9月11日。
症状:咳嗽气短,倚息不得卧,吐白痰夹水,每于早晚咳甚,咳时俟痰出而后安,伴有胸闷不适,胃脘胀满,舌白而润,脉象弦滑。
按病属痰饮为患,肺有宿寒,无见外感。
故拟从除痰涤饮,温肺散寒。
方用苓甘五味姜辛半夏汤
茯苓12克,炙甘草3克,五味子3克,生姜9克,细辛1.5克,制半夏6克,嘱服两剂。
9月13日二诊,服前方两剂,诸证悉减,咳平安卧,精神倍增,早晚咳痰减少。
诊其脉仍弦而滑,胃脘略不适,按病仍属肺气虚寒,痰饮未尽。
守原方加广皮6克,生姜易干姜6克。
5剂后咳止痰平,其病如失,饮食大增,精神舒畅,睡眠安宁,脉息和缓而虚,舌净口和,唯食后稍事胀闷,继从香砂六君子汤加味调理中州,以善其后,