200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。发表于Nature Reviews Cardiology的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。在长城会的老年心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授详细阐述了冠状动脉微血管病变的定义、病理生理、诊断和治疗。
一、冠状动脉微血管病变的定义、流行病学及病理生理
1. 定义及流行病学
刘巍教授介绍，冠状动脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，包括冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠心病合并高血压左室肥厚、PCI术后、心梗后以及非阻塞性冠心病。ESC ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者管理指南将非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出，体现了对冠状动脉微血管病变的重视。
非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加。而且，与阻塞性冠心病相似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率。高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变。那么，什么是冠状动脉微血管病变？
冠状动脉微血管病变（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
2. CMVD的病理生理及发病机制
冠脉微循环系统大约占到冠脉循环系统的80%。冠脉微循环系统通过腺苷等代谢物质来进行调节。
图1 冠脉循环系统组成
图2 冠脉微循环系统
图3 冠脉微循环系统的调节机制
CMVD的发病机制包括：结构改变、功能改变和血管外机制。结构改变包括中膜胶原沉积、平滑肌细胞肥大和内膜增厚；功能改变主要包括血管舒张功能受损、收缩功能增强，栓塞（动脉粥样硬化的斑块碎片、微栓子及中性粒细胞-血小板聚集物）也可能导致微循环功能障碍；血管外机制包括外部挤压、组织水肿和心脏舒张时间减少。
无论是糖尿病还是高血压，导致冠脉微循环障碍的机制既包括解剖学因素，也包括功能性因素。PCI术后发生微血管栓塞和微血管功能改变，可导致无复流/慢血流。
二、冠状动脉微血管病变的诊断技术
刘巍教授先介绍了冠状动脉血流储备（CFR）的概念。CFR即冠脉在最大舒张状态下与静息时的血流量的比值；冠脉舒张剂通常为腺苷或双嘧达莫；小于2-2.5通常提示存在微循环功能障碍。但是，CFR并不能完全反映冠状动脉微血管病变，它还受到多种因素影响，例如静息状态血流量、每单位体积心肌阻力血管的横截面积、冠状动脉血管外的压力以及冠状动脉灌注压等。
1.无创伤性技术
负荷超声心动图：通过负荷诱发心肌缺血，产生超声心动图可探及的室壁阶段运动异常，可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。负荷试验包括运动负荷试验、药物负荷、食管调搏负荷以及冷加压负荷试验等多种方法。
心肌对比超声心动图：心肌造影超声心动图是一项较新技术。血管内注射的微小气泡，如其直径小得足够通过冠状动脉微循环时，则如同红细胞流动，滞留在血管内空间，使心肌产生无回声区，根据心肌无回声区的存在与否及其范围来评价心脏冠状动脉微循环状况。
其他无创技术还包括心肌核素显像（SPECT，PET）和心血管磁共振（CMRI）。CMRI可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像的信息，是一种较为可靠的评价心肌灌注缺损的方法。
2.创伤性技术
TIMI血流即急性心肌梗死时梗死相关血管的血流情况。TIMI血流分级和校正的TIMI血流计帧法（CTFC）均可评估冠脉微循环。心肌显影密度分级（MBG）从心肌再灌注水平评价无复流程度，是对经典TIMI分级的细化分类及补充。
表1 TIMI血流分级
表2 心肌显影密度分级（MBG）
何奔教授提出的TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）测量从造影剂进入心肌至排空所需的帧数，可定量评价PCI术后即刻心肌的再灌注水平。
微循环阻力指数（IMR）即冠状动脉充血状态下狭窄病变远端的压力Pd除以传导时间的倒数（1/T）；计算公式为IMR=Pd·T。IMR是反映微循环阻力高低的指数，IMR值不是阻力的绝对值。
三、冠状动脉微血管病变诊断及治疗
图4 冠状动脉微血管病变（CMVD）的分类
1.不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD（原发性稳定型微血管心绞痛）
治疗主要是控制危险因素，包括调整生活方式、控制血糖、控制血压、调整血脂、戒烟和适当运动。
若症状持续，可给予抗心肌缺血的经典药物，包括β受体拮抗剂和Ca离子拮抗剂；在此基础上可给予抗心肌缺血的其他药物，例如雷诺嗪、ACEI、伊伐布雷定和尼可地尔。
2.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：稳定型心绞痛
治疗需针对心外膜冠状动脉和冠状动脉微血管两个层次的病变。在稳定型心绞痛的患者，与最佳药物治疗相比，冠状动脉介入治疗并不能降低心血管事件的发生率；在无大面积心肌缺血的稳定型心绞痛患者，治疗的主要目的应是全面控制动脉粥样硬化危险因素和抗心绞痛的药物治疗。
3.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：急性冠状动脉综合征
CMVD可能参与了急性冠状动脉综合征的发病机制。治疗也应关注微循环障碍。
4.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：冠状动脉急诊介入术后CMVD
下列情况提示存在CMVO：（1）PCI术后TIMI血流分级0-2级；（2）PCI术后TMPG 0-2级；（3）术后90分钟心电图ST段上抬幅度的回降＜50%；（4）出院前SPECT显示心肌局部无灌注区，MRI显像显示钆首次通过灌注缺损或钆延迟显像增强。
诊断：（1）在冠状动脉介入治疗解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如注射腺苷或双嘧达莫后测量的CFR＜2.0或冠状动脉内注射乙酰胆碱后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST-T改变，可诊断合并阻塞性冠状动脉病变的CMVD；（2）PCI术后出院前SPECT显像显示心肌局部无灌注区或MRI显像显示心肌灌注缺损或钆延迟显像增强，可诊断为CMVO；（3）在接受直接或择期PCI术后的患者，如TIMI血流分级＜3级和/或TMPG ＜3级，应考虑CMVO的可能性。
ST段抬高型急性心肌梗死合并冠状动脉MVO的预防和治疗：
（1）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；在大隐静脉桥血管介入术中可使用远端和近端保护装置，以减少无复流的发生。如临床诊断CMVO，可选用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪、他汀、通心络等药物改善心肌灌注。
尼可地尔具有KATP通道开放作用，具有两方面作用：①扩张微小冠脉，增加冠脉血流；②模拟缺血预适应，保护心肌。此外，尼可地尔还有类硝酸酯作用，可扩张大冠脉，舒张容量血管，减少前负荷。多项研究证实，尼可地尔长期治疗，有效改善患者预后。
（2）可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。
