大冢敬节关于枳实薤白桂枝汤的论述：胸痹病,胸中气机阻滞,胸部满闷窒塞感,犹如从心窝部向胸中插入、嵌入般地痛苦不适,此为枳实薤白桂枝汤主治之证。从下往上冲胸的疼痛是桂枝的应用指征,该方具有破解积聚于胸中之结气的功效。但是,如果是因里寒、水毒聚于胸中所致的痛苦不适,则为人参汤的主治之证,取其温以散气。本条列举类似的证候,目的在于提示该二方有因气所致与由寒、水所致。之完全不同。
枳实薤白桂枝汤方
枳实3.0g厚朴50g薤白100g桂枝3g栝楼实(捣碎)16.0g
将上五味药物,置于100muL水中,先煎煮枳实、厚朴,取400mL,去
滓,再放入其他药物,使略加沸腾,分三次温服。
人参汤方
人参、甘草、干姜、白术各4.0g
将上四味药物,置于1600mL水中,煎煮取600mL,温服200mL,日三
次服。
【应用】
曾治疗一位怀疑为胸膜炎的瘦弱女性,主诉感觉从胃部插向胸部样疼痛,甚至影响呼吸,疼痛范围由左肩跨及胸部,腹肌绷张如棒状,非常痛苦。给予人参汤后很快得到缓解。由此明白了人参汤如何应用于胸痹证的场合。其病机应为胃中积聚的水、气上冲所致的吧。
枳实与厚朴均有缓解紧张的作用,所以,适宜使用该药的场合,以肌肉
突出绷紧的状态多见。煎煮时先煎积实、厚朴,意在煎煮时间长于其他药物。如葛根汤先煎葛根、麻黄亦为此意,而桂枝、生薑类含挥发性成分较多,推测煎煮时间过长则其成分容易挥发掉吧。
大体上,如胸痹证样胸部疼痛性疾病,其腹证为腹肌砰然绷张的状态。
但在人参汤证,出现食欲不振、不伴有疼痛、溏便、恶心的状态时,腹部多软弱无力,并出现振水音。所以必须知道,人参汤腹证有腹部软弱无力与腹肌绷张的二种状态。也可以说八味肾气丸的腹证亦如此,这种情况也可以说是小建中汤与大建中汤腹证的比较。
《经方传真》48.枳实薤白桂枝汤方(瓜蒌薤白白酒汤加枳实厚朴桂枝)
【辨证要点】瓜蒌薤白白酒汤证胸腹逆满明显者。
【方剂组成】枳实12克,厚朴12克,薤白24克,桂枝3克,瓜
实(捣)30克。
【用法】上五味,水煎温服。
【方解】本方是瓜蒌薤白白酒汤加行气消胀的枳实、厚朴,降冲气
的桂枝,故治瓜蒌薤白白酒汤证而胸腹逆满者。
原文注释
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第5条:胸痹,心中痞气,
留气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。
注解:心中痞气,指心中有痞塞感;气结在胸,指气充塞于胸中而
不去;胸满胁下逆抢心,为气自胁下逆抢于心而胸胀满。胸痹见此证时,为痰阻气逆,宜以枳实薤白桂枝汤主之。如里虚寒心下痞硬明显者,可用人参汤主之。
【临床应用】本方重于理气降冲,凡胸痹胃脘胀满者可适证应用。
倪海厦：“胸痹,心中痞气”此处的心中指的是胃部,感觉闷闷的,这
是胸痹的第一症状。「气结在胸』就是胸口里面胀胀、紧紧的感觉,这是第二症状。『胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。1这里有两个处方治胸痹,请大家在枳实薤白桂枝汤上面写一个实症,人参汤上面写一个虚症.同样是下逆抢心,就是横膈膜气逆而向上走,这是因为有病毒在横膈膜上,造成横膈膜发炎。
胸痹症状岀现时,病情已经是比较紧急了。综合起来说就是胃里面有痞气,让病人感觉胃胀胀的,不能吞东西,又有气结在胸口,造成胸腔感觉很胀满,然后从胸胁的地方往心脏这边痛,这就是所谓的逆抢
心,枳实出现在张仲景所有治疗胸满的处方之中,只要是胸满,张仲景一定加枳实,只要是腹满,张仲景一定加入厚朴,腹痛就加白芍,腹痛跟腹满是不一样的,胀满就是肚子气胀的大大的,胀气一定要用
厚朴,由于白芍能够止腹痛,所以如果月经来的时候有经痛,你开厚朴给她,她照样会痛,你要开白芍才对,所谓腹满就是肚子胀满,吃厚朴之后气就会排出来,所以小承气汤里有厚朴这味药,当然如果病
人便秘到连屁都没有了,这就是大承气汤证了。这里的腹痛是月经痛,肇因是静脉的血没有办法流回来,因为下焦太寒了,像小建中汤里面我们会重用白芍,原因是一样的。经方中凡见到胸满的症状出现,就一定会重用枳实,因为枳实这个药可以打开胸膈之郁气,所以能够利胸,将心脏的心阳打开来。同时因为里面有实症,就是有浊痰壅塞在里面,此时就得靠薤白的腥浊,来去除这浊痰,因为它们同气相求。
仲师将枳实、栝蒌实并用,然后他再加入桂枝,因为桂枝能壮心阳活
血路,所以桂枝是我们经方家治疗心脏病主要的药。然后再利用厚朴,将这些郁气与浊痰一路导下去,从胸腔然后到肠,让肠子把这些浊物通通导引向下走,这就是此方的方义。
我们靠这几味药就足够了,这时不要加甘草,会使药性减慢下来,
这简单五味药,就可以一路从心脏通出来到肺脏,然后再下来到肠子
里面,肠子里面靠厚朴润肠,把它通通排出去。这处方是针对有实物
在心包里面用的。还有一个处方是专门治疗胸痹虚症用的,『胸痹,
心中痞气,气结在胸,这症状表示没有实物堵塞,没有污浊的浊气
痰饮等等堵在胸里,病人是因为身体虚掉而造成胸痹。当我们身体极虚时,阳会自动回收回来,就好像原子弹爆炸时,会瞬间造成一真空
的空间,此时大气的压力就会立刻向此处靠拢一样,所以病人是因为
极虚而感受到大气压力,于是出现胸很闷的现象。就好像肺被刺穿
个洞,造成肺气肿,所以就不能呼吸,这是因为大气压力所造成的
一般西医用导管去把大气压力纾解掉,胸就不会那么胀满了。我们现在知道病因是因为病人在很虚弱的状态之下所产生的胸闷,所以我们想要把气补回去,于是就有这人参汤了,实际上此方就是我们理中汤大家看它主要组成是人参、甘草、干姜、白术,这四味药是等量用,人参、甘草、干姜、白术诸位都知道它是健脾整胃的要药,由于肠胃太虚寒,所以中焦的气跟着就衰弱下去,这个时候上焦的气就无法往下走,于是出现短气胸闷的现象,这就是因为虚寒引起的胸痹。这种状况诸位就不可以用有实、有湿、有痰在里面引起的胸痹的药,所以两个方子是不一样的。现在大家知道了,上焦虚寒的时候我们用人参汤。下焦虚寒的时候我们用附子汤。中焦虚寒的时候我们用小建中汤。
