《Journal of Neurosurgery 》杂志 年4月 3日 在线发表美国University of Virginia Health System的Hung YC,Mohammed N , Kearns KN ,和台北市的 Lee CC, Yang HC,，北京天坛医院的孙时斌等国际十个伽玛刀中心的22位学者联合撰写的《立体定向放射外科治疗中枢神经细胞瘤：多中心回顾性队列研究。Stereotactic radiosurgery for central neurocytomas: an international multicenter retrospective cohort study.》（doi: 10.3171/.1.JNS191515. ）。
中枢神经细胞瘤(CNs)是一种罕见的中枢神经系统肿瘤，仅占颅内肿瘤的0.1% - 0.5%。根据WHO的分类，中枢神经细胞瘤（CNs）属于II级肿瘤。中枢神经细胞瘤常见于侧脑室Monro孔附近。由于其通常位于脑室，这些病变的最初临床表现往往是头痛和梗阻性脑积水。中枢神经细胞瘤主要发生在年轻成人，70%的患者是在20 - 40岁之间确诊的。中枢神经细胞瘤的治疗策略包括切除术，联合或不联合放射治疗，或活检后放射治疗。5年局部肿瘤控制率约为70%-100%。对经活检检查证明的中枢神经细胞瘤，甚至在一些大型肿瘤的情况下，先期(upfront)立体定向放射外科(SRS)治疗获得了良好的肿瘤控制率。常规分割外照射治疗(EBRT)和SRS治疗均有较高的肿瘤控制率，但SRS治疗后的放射副反应发生率(AREs)可能较低(SRS为3% - 20%，EBRT为60%)。然而，尽管SRS治疗通过聚焦靶向和急剧的剂量衰减降低了放射副反应（AREs）的风险，但这种治疗方式仍然存在远处(野外)复发的可能性。
中枢神经细胞瘤治疗后肿瘤复发与神经系统的致死致残率有关。由于中枢神经细胞瘤（CNs）的罕见性和目前主要单中心SRS研究的有限的统计能力，文献中对远处复发的发生率和危险因素没有很好的定义。此外，接受SRS治疗的CN患者的脑脊液分流术的危险因素尚未得到很好的描述。因此,这个多中心回顾性队列研究的目的旨在,1)确定SRS治疗中枢神经细胞瘤后的肿瘤局部控制率和无进展生存率(PFS) ,2)描述与SRS治疗中枢神经细胞瘤相关的放射副反应（AREs）,以及3)识别SRS-治疗的中枢神经细胞瘤（CN）患者行脑脊液分流手术的风险因素。
【目的】
中枢神经细胞瘤(CNs)是脑室内少见的肿瘤，其罕见性使立体定向放射外科治疗(SRS)的风险-获益关系不明。这项多中心回顾性队列研究的目的旨在评估立体定向放射外科（SRS）对中枢神经细胞瘤的影响，并确定预测因素。
【方法】
作者回顾性分析1994年至在10个中心用SRS治疗的一组中枢神经细胞瘤（CNs）患者。肿瘤复发分为局部复发和远处复发。对放射副反应(AREs)和需要脑脊液分流也进行了评估。
【结果】
本研究队列中包括60例患者(中位年龄30岁)，92%的患者曾接受切除术或活检术，8%的患者仅接受了影像学诊断。肿瘤中位体积5.9 cm3(范围0.2–48.9 cm3),，边缘剂量13 Gy（范围10-30Gy）,最大剂量23Gy(范围15-66Gy)。
中位临床随访61个月后，8例患者(13%)发生SRS治疗后肿瘤复发。5年和的局部肿瘤控制率分别为93%和87%。5年和无进展生存率分别为89%和80%。4例患者(7%)出现放射副反应（AREs），仅有1例(2%)出现症状。2例(3%)患者接受SRS治疗后的肿瘤切除术。既往放疗史是远处肿瘤复发的预测因素(p = 0.044)。较大的肿瘤体积与SRS治疗前行分流手术相关(p = 0.022)。
表2总结了60例接受SRS治疗的CN患者的放射影像学和临床结果。临床上有58例患者(97%)出现SRS治疗前的症状稳定或改善。对于所靶向针对的病灶，完全缓解率、部分缓解率、病情稳定率、病变进展率(局部复发率)分别为7%、(n = 4/60)、70% (n = 42/60)、17% (n = 10/60)、7% (n = 4/60)。另有4例(7%)出现远处复发。8例(13%)肿瘤复发(局部或远处)。
SRS治疗后中位放射影像学和临床随访期分别为53个月和61个月。精算无进展生存(PFS)率(即治疗后2年、5年、8年和的生存率分别为96%、89%、85%和80%）(图1A)。2年、5年、8年和的精算无局部复发率，分别为98%、93%、93%和87%(图1B)。2年、5年、8年和无远处复发的精算生存率分别为98%、96%、92%和82%(图1C)。
5例(8%)有局部复发或远处复发的患者接受SRS治疗后的附加治疗(表3)。有局部复发的患者(n = 4)，2例患者接受肿瘤切除术，随访28个月和43个月，均获得肿瘤控制。其余2例局部复发患者选择观察，在最后一次随访时(15个月和38个月)，肿瘤在放射影像学上是稳定的。对有远处复发的患者(n = 4)， 3例接受再次SSR治疗, 1例选择保守治疗。最后随访时，分别随访24、28、156个月，肿瘤得到控制。其余1例接受过再次SRS治疗的患者出现肿瘤进展，患者随访21个月时死于疾病播散。
表4详细列出了远处肿瘤复发的单变量和多变量Cox比例风险回归模型。在单变量分析中，只有SRS治疗前的外照射放射治疗（EBRT）与远处复发显着相关(p = 0.038)。在多变量分析中，SRS治疗前的外照射放射治疗（Pre-SRS EBRT）仍然是唯一的关于远处复发的独立预测因子(HR 20.43, 95% CI 1.89-383.00；p = 0.044)。无远处复发的1年、2年和5年生存率分别为100%、67%和67%，行SRS治疗前EBRT治疗的患者的1年、2年和5年生存率分别为100%、100%和98%，未行SRS治疗前EBRT治疗的患者的1年、2年和5年生存率分别为100%、100%和98%。未行SRS治疗前EBRT治疗的患者的无远处复发的生存率明显较高(p = 0.004;图2)。
4例(7%)患者发生放射副反应（AREs），放射影像学表现为瘤周脑部区域新的T2加权高信号。仅有1例(2%)出现短暂性复视。总的来说，有3例患者的症状恶化，包括前面提到的有症状的ARE患者。另一例患者由于多次远处复发而出现进展性头痛。尽管对复发的肿瘤再次SRS治疗，但患者因疾病进展于21个月时死亡。第三例患者因视网膜静脉阻塞导致单眼视力下降，但无肿瘤复发迹象。
表5详细列出了22例(37%)SRS治疗前行分流手术的单变量和多变量逻辑回归分析。在单变量分析中，只有SRS治疗的体积与分流手术显着相关(p = 0.012)。治疗体积（treatment volume）仍然是SRS治疗前行分流手术的唯一独立危险因素。多变量分析(OR 1.08, 95% CI 1.01-1.15；p = 0.022)。2例(n = 2/22, 9%)SRS治疗前行脑脊液分流术的患者SRS治疗后接受改道分流手术（shunt revision surgery）。
【讨论】
外科手术和放射治疗是处理中枢神经细胞瘤的典型治疗方法，而化疗仅用于罕见的疾病复发、进展或播散的患者。CNs切除术为一线治疗，5年肿瘤局部控制率70% - 100%。然而，由于周围的关键神经血管结构，大体全切除术（GTR）可能与并发症发生率高相关。另外，血管造影中发现许多CNs存在富血管性，可导致术中或术后大量（considerable）出血。
与放射治疗相比，SRS治疗减少了对周围正常脑组织和关键结构的辐射剂量。在多中心，回顾性分析中，我们提供了迄今为止使用SRS治疗的最大的CNs队列，以评估肿瘤局部控制率、远处肿瘤复发率和SRS治疗前脑脊液分流手术的发生率和危险因素。
肿瘤局部控制率
Rades和Fehlauer进行的一项荟萃分析，其中包括联合或不联合EBRT手术治疗的CNs患者，以比较实现肿瘤控制的不同策略。在该报告中，与其他单一或联合治疗方法相比，单纯次全切除术（STR）的5年肿瘤局部控制率(46%)明显降低。辅助EBRT治疗补充STR次全切除术可提高5年肿瘤局部控制率(83%)，这些结果与联合或不联合辅助EBRT的大体全切除术（GTR）相当，即使是对于不典型神经细胞瘤（atypical neurocytomas），补充辅助EBRT仍可将5年局部肿瘤控制率从5%-7%提高到65%-70%。
中枢神经神经细胞瘤常在年轻成年人中被诊断。因此，更集中的而不是广野（wide-field）的放射治疗的好处似乎很有吸引力。Chen等人评估67例CNs患者队列的术后EBRT治疗的长期预后。38例患者出现迟发性神经毒性(60%)，包括10例2级或3级毒副作用，这是根据不良事件的通用术语标准定义的（the Common Terminology Criteria for Adverse Events）。最常见的放射副反应(AREs)是短期记忆障碍(shorttermmemory impairment)。
考虑到大多数中枢神经细胞瘤的局灶性和边界清楚的，SRS治疗已成为这些病变的重要治疗选择。在本研究中，SRS治疗提供了较高的肿瘤局部控制率(5年93%，87%)和无进展生存率PFS(5年89%，80%)。在我们的研究中立体定向放射外科(SRS)也表现出了良好的安全性。4例(7%)出现AREs，仅有1例出现症状(轻度复视)。在其他已发表的关于残留或复发的CNs接受SRS治疗的研究中，5年的局部肿瘤控制率为90% - 94%，患者出现的神经毒副作用率为3% - 20%(表6)。
既往病例研究系列中的EBRT和SRS治疗相比较(5年局部控制率分别为87%和100%)和与综述中的EBRT和SRS治疗相比较(总体局部控制率分别为88%和93%)。与其他颅内肿瘤的SRS治疗不同，在本研究中，边缘剂量与肿瘤局部控制率无关(表6)。
远处肿瘤复发和疾病播散
无远处肿瘤复发的患者5年和生存率分别为96%和82%。这个终点在目前的文献中没有得到严格的评估。一项研究提出使用术后EBRT治疗中枢神经细胞瘤，以防止远处复发。我们的Cox比例风险回归分析显示，SRS治疗前的EBRT治疗是唯一预测远处复发的因素。我们假设以前用EBRT治疗过的中枢神经细胞瘤可能是肿瘤的一个子集，具有更强的生物进袭性和/或放射抵抗性。然而，远处复发的病例数量有限，因此我们对这个终点的预测因子的分析应该谨慎解释。
与EBRT相比，SRS由于治疗野的范围相对较小，可能具有更高的远处复发风险。然而，现有文献并不支持EBRT在预防CN播散方面更为有效的假设。我们的发现支持在SRS治疗后对中枢神经细胞瘤进行严格的、长期的随访，以促进对远处复发的早期放射影像学识别。
中枢神经细胞瘤的脑脊液分流
脑脊液分流与如中枢神经细胞瘤等脑室内肿瘤的治疗尤其相关。脑脊液分流术除了可以缓解与中枢神经细胞瘤相关的阻塞性脑积水症状外，还可以帮助处理SRS治疗后的并发症，如脑室扩大（ventriculomegaly）、脑室内出血和瘤周水肿。然而，还必须考虑与分流相关的并发症的临床和神经方面的影响，如故障(malfunction)和感染。
在本研究中，37%的中枢神经细胞瘤患者接受了SRS治疗前的脑脊液分流手术。治疗体积是SRS治疗前分流手术的唯一危险因素。这一发现与较大的脑室内肿瘤损害或正常脑脊液流动阻塞可能性相一致。SRS治疗前分流手术在SRS治疗时肿瘤体积为≧6 cm3的患者中更为常见(52% 相比32%， p = 0.019)。22例患者中有2例(9%)随后进行了SRS治疗后的改道分流术。这2例SRS治疗后行脑脊液改道分流术患者的肿瘤体积在SRS治疗时分别为9 cm3和12 cm3，根据RANO标准，他们对SRS治疗均表现出部分反应(肿瘤直径缩小≧30%)。对于大的中枢神经细胞瘤，根治性肿瘤手术后可能不需要分流手术。然而，这个结果应该根据每个病人的独特性来应用。
【结论】
SRS治疗适当选择的部分中枢神经细胞瘤（CNs），肿瘤控制率高，并发症发生率低。在一小部分患者中观察到有远处肿瘤复发和播散，这凸显SRS治疗中枢神经细胞瘤患者后密切监测的重要性。在SRS前较大的中枢神经细胞瘤（CNs）患者更可能需要接受分流手术。
SRS治疗提供了一个良好的治疗中枢神经细胞瘤的风险获益情况，局部肿瘤控制率高，且症状性并发症风险低。一部分（A modestproportion）中枢神经细胞瘤（CN）患者接受SRS治疗后会有远处肿瘤复发，所以治疗后进行长期监测是明智的。远处复发多发生于以前接受过放射治疗的中枢神经细胞瘤病人，这表明这些病人的肿瘤更具有生物学上的进袭性（aggressive）或放射抵抗性（radioresistant）。大的中枢神经细胞瘤患者更有可能需要在SRS治疗前接受CSF分流。
