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孙锋医生
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“无瘤术”是指在肿瘤切除过程中,为减少或者避免癌细胞脱落、种植、转移,所采取的措施,无瘤术对防止患者复发、提高生存率有重要意义。在腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术中,无瘤术的理念及规范的无瘤技术应该贯穿整个过程!
一、不可挤压原则
在进行腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术时,我们强调手术过程中动作要轻柔,断血管时注意先断静脉、后断动脉(如下图),上述两种操作的目的在于:降低因为挤压动作引起的扩散。肿瘤细胞扩散的原因之一是由于癌细胞沿血道、淋巴道转移实现的,而外部的挤压可以加速这两个过程。
图(1):离断肠系膜下动脉(IMA)
二、锐性解剖原则
在腹腔镜结直肠恶性肿瘤的手术操作中,应该避免钝性分离。因为与钝性分离相比,锐性分离不仅可以减少出血,减少手术损伤,同时锐性分离也是防止术中肿瘤细胞脱落、播散的重要措施之一。
由于腹腔镜手术方式的特殊性,腹腔镜手术更强调按照解剖间隙进行锐性分离(如下图),而深刻地认识融合筋膜间隙理论,对于掌握良好的结直肠操作层面具有不可替代的作用。
图(2):右侧Toldt′s融合筋膜间隙的游离方向
三、肿瘤隔离原则
肿瘤的隔离原则,简单的说就是要将癌组织与正常组织分开,减少种植。举几个例子:
1、在进行腹腔镜结直肠癌手术时,可以运用手套、纱布进行隔离(如下图),也可以采取喷洒组织封闭胶、生物蛋白胶来保护肿瘤浸润的浆膜面。
图(3):手套保护浆膜面
2、在肿瘤近口侧端结扎肠管,可以隔离正常的肠管和病灶,降低肿瘤细胞在肠腔内的转移机会。
3、恶性肿瘤清扫下来完整的淋巴结,也应该放入标本袋中,尤其是当淋巴结肿大时。
四、整块切除原则
将癌灶及癌灶周围的亚临床病灶完整切除,也是结直肠恶性肿瘤手术的基本原则。对于囊性的、怀疑是恶性的肿瘤,手术时要强调包膜的完整性来体现无瘤术。对于实体肿瘤,手术时强调的是距肿瘤一定距离进行完整切除来体现无瘤术,如下图(4)。