《Cureus》杂志 年8月24日在线发表[11(8):e5472.]斯洛伐克San Salvador市Diagnostic医院国际癌症中心的Lovo EE, Torres LB，Campos FJ，等撰写的《两阶段放射外科治疗作为新诊断的大的，有症状的乳腺癌和肺癌脑转移瘤的初始治疗。Two-session Radiosurgery as Initial Treatment for Newly Diagnosed Large, Symptomatic Brain Metastases from Breast and Lung Histology.》（doi: 10.7759/cureus.5472.）。
手术被认为是治疗大的、有症状的脑转移瘤患者的治疗选项。这篇报告描述一系列患者，他们接受先期(upfront)分两阶段的放射治疗，而不是通过手术治疗大的乳腺癌和肺癌脑转移瘤。
从10月至1月，连续10例伴有神经系统症状的大的脑转移瘤患者，间隔30天进行两阶段的放射外科治疗（two-session radiosurgery.）。通过影像学和临床评价评估患者的反应。使用中国深圳的 Masep公司生产的Infini进行治疗。使用Superplan治疗计划工作站进行剂量计划。病灶直径在<2cm、 2-3cm、3-4cm和>4cm的，第一次治疗剂量分别为，21Gy、18Gy、15Gy和12Gy。第二次治疗时的合并剂量尽量接近30Gy。
10例患者共36处肿瘤；22处病变平均体积为12.3 ml(范围为7-78.4 ml)接受两阶段的放射外科治疗。第一次治疗的平均处方剂量为13Gy(范围9-18Gy),50%等剂量线，瘤内平均剂量为17.9Gy(12-22.9Gy)。所有10例患者都有神经系统症状，治疗当天的Karnofsky 身体状况评分(KPS)均值为60(范围50-70)。在第一次和第二次治疗之间，没有任何患者因神经症状加重而需要神经外科或与急诊就医。在30天里，平均KPS为80，且在最后一次随访时保持在80(范围，60-100;P=0.002)，平均病变体积4.1 ml(范围1.3-70 ml)。第二次治疗的平均处方剂量为12Gy(范围9-18Gy)至50%等剂量线，瘤内平均剂量为17.9Gy(11-22.4Gy)。平均总生存期为24个月(范围为3-32个月)。最后随访时，3例(30%)患者死亡，2例全身进展，1例肿瘤进展，1年的局部肿瘤控制为91%，19例(86%)病灶最后随访时记录到有局部控制。在进展的肿瘤中，平均进展时间为8个月(范围，5-20个月)，平均手术时间为9个月(范围，5-32个月)。
两阶段放射外科治疗是治疗本研究系列中有症状的脑转移瘤的一种安全的治疗方法。乳腺癌和肺癌的大的脑转移瘤病变的放射外科治疗后神经系统症状恶化可能是一种罕见的事件。这种放射外科治疗策略可能对这些患者的神经系统有获益，在提供足够的局部肿瘤控制的同时，减少在诊断时对先期手术的需要。
图1:单个枕叶转移瘤的两阶段放射外科治疗。A. T1钆剂轴位影像，右侧枕叶49-ml乳腺癌转移瘤，伴肿块占位效应。B.第一阶段的放射外科治疗剂量为12Gy至50%等剂量线，橙色区域代表肿瘤内受照剂量为15- 24Gy的区域。C.第一次放疗射外科治疗后30天，病灶体积为33 ml(缩小32%)。患者接受第二阶段的放射外科治疗，剂量为12Gy,50%等剂量线，橙色区域代表肿瘤内受照剂量为15 -24Gy的区域。D. 5个月后，肿瘤体积为22 ml(缩小55%)。
图2:多发脑转移瘤患者后颅窝大转移瘤的两阶段治疗。A.三维T1钆剂扫描显示后颅窝大的乳腺癌脑转移瘤(11.5 ml)，肿块占位效应影响第四脑室。第一阶段放射外科治疗的照射剂量为15Gy,50%等剂量线。B.第一阶段放射外科治疗后30天，病灶体积4.5 ml(缩小60%)，患者接受第二阶段的放射外科治疗，照疗剂量为15 Gy，50%等剂量线。C.初始治疗8个月后，病灶仍然得到控制。
图3:一个孤立的右侧颞部脑转移瘤的两阶段放射外科治疗。图像的时间序列。A.轴为T1钆剂增强下显示单个从原发于乳腺组织的且激素受体阴性右侧颞叶脑转移瘤伴肿块占位效应。治疗当天的初始体积为15.9 ml;该转移瘤受照剂量为15 Gy，50%等剂量线。B.第一次放射外科治疗后10天，轴位T1钆剂增强显示原始肿瘤体积缩小53%，测量得到的体积为7.5 ml，中线的肿块占位效应得以解决。C.轴位T1钆剂在30天后的第二阶段治疗时，病变现在测得的体积为4毫升，原来肿瘤体积缩小了76%。D.初始治疗18个月后，轴向T1钆剂增强下表现有完全的肿瘤反应。
图5:肺癌多发脑转移瘤患者手术后的两阶段放射外科治疗。A.初步计划显示枕叶的小转移瘤，使用单次剂量20Gy,65%等剂量线治疗。B.初始治疗8个月后病变进展。由于病变的大小和体积(18.7 ml)，患者接受第二阶段的两个阶段的放射外科治疗，剂量为15Gy,46%等剂量线。C. 30天后，病灶体积为1.3 ml，患者接受第二阶段的和第三个疗程的放射外科治疗，剂量为11Gy,50%等剂量线。D 8个月后，也就是初始治疗16个月后，肿瘤发生了进展，病人接受了手术。E.术后三维MRI，在瘤腔最内侧有明显残留;没有进一步进行放射治疗。F.术后4个月，观察局部肿瘤进展情况，肿瘤体积为38.2 ml，给予新一个两阶段的放射外科治疗，剂量为12Gy,50%等剂量线。G .30天后，肿瘤反应良好，肿瘤体积14.4 ml(缩小62%)。患者接受第二阶段的放射外科治疗，剂量为12Gy,50%等剂量线。H.第二疗程的两个阶段放射外科治疗8个月后，初次治疗24个月，枕部病灶得到控制，但观察到一个小的脑室内转移瘤(红色箭头)。I和J.脑室肿瘤播散初次治疗后25个月、抢救性放射外科治疗9个月后的结果。
图6:单个脑转移瘤的两个阶段的抢救性放射外科治疗和手术。A.三维T1钆剂增强扫描显示右侧额叶乳腺癌转移瘤伴肿块占位效应。第一个阶段的放射外科治疗剂量为18Gy,50%等剂量线。B. 30天后，患者接受第二阶段的放射外科治疗，剂量为15Gy,50%等剂量线。C.在疾病进展20个月后，建议进行手术，但患者拒绝，并接受了第三个阶段的放射外科治疗，在此期间，剂量为15Gy,50%等剂量线。D.初始治疗后30个月和第三次放射外科治疗后10个月，肿瘤反应良好。33个月时肿瘤进展和放射性坏死。F.灌注MRI仅可预测硬脑膜旁部分的存活转移瘤瘤。G.术后MRI显示，，15Gy,50%等剂量线的新辅助放射外科治疗一周后病灶完全切除。H.整块切除肿瘤，包括切除肿瘤与硬脑膜之间的过渡区，同时切除硬脑膜。I、组织学证实存活肿瘤(viable tumor)为7mm大小，仅存在于与硬脑膜接触的部分，其余部分为坏死，正如灌注MRI 所预测的。
